Se começaste a informar-te sobre a naltrexona, normalmente é porque outra coisa não resultou. Força de vontade, meses secos, mudar para bebidas mais fracas, prometer a ti próprio que ficas pelas duas: a maioria das pessoas que acaba a ler sobre naltrexona já tentou primeiro o que é óbvio. A boa notícia é que o óbvio ter falhado não é um defeito de carácter. O álcool faz uma coisa muito concreta ao sistema de recompensa do teu cérebro, e a naltrexona faz uma coisa igualmente concreta para a interromper.
Este guia percorre como a naltrexona atua no caso do álcool, as duas formas principais de a usar (diária ou dirigida), o que esperar dos efeitos secundários e como obter uma receita médica se decidires que vale a pena experimentar. É longo porque o tema merece. Não há nenhuma versão disto em que 400 palavras te dêem o que precisas.
# O que a naltrexona é, ao certo
A naltrexona é um antagonista opioide. Foi desenvolvida nos anos 60 para a dependência de opioides, mas em 1994 a FDA aprovou-a para a perturbação do uso de álcool depois de os ensaios mostrarem que reduzia os dias de consumo excessivo e ajudava quem queria beber menos a beber menos de facto. Está no mercado há trinta anos. É genérica. Um mês de tratamento custa menos do que a maior parte dos jantares de fora.
O mecanismo é a parte interessante. Quando bebes álcool, o teu cérebro liberta endorfinas. São os opioides do teu próprio corpo, e são uma grande parte da razão pela qual beber sabe bem e pela qual o teu cérebro quer mais. A naltrexona bloqueia os recetores onde essas endorfinas aterram. A bebida continua a embriagar-te, mas o sinal de recompensa com que o teu cérebro aprende fica abafado. Com o tempo, beber sob naltrexona ensina o teu cérebro que o álcool não é assim tão irresistível como ele se lembrava.
É por isto que a naltrexona costuma ser descrita como atuando devagar. Não te sentes diferente no primeiro dia. O que muda é o condicionamento que o teu cérebro construiu à volta do álcool ao longo de anos ou décadas. Cada bebida tomada sob naltrexona vai, em pequena medida, desfazendo esse condicionamento.
# A quem serve a naltrexona
As pessoas que a naltrexona tende a ajudar dividem-se por alguns grupos que se sobrepõem.
Bebedores pesados que querem beber menos mas não necessariamente parar. Os ensaios originais mediram especificamente os “dias de consumo excessivo” em vez da abstinência total. A naltrexona reduz esses dias de forma fiável.
Pessoas que conseguem parar de beber por períodos (um mês seco, umas férias) mas se veem a deslizar de volta para os velhos padrões poucas semanas depois de recomeçar. A curva da recaída é aquilo que a naltrexona foi feita para achatar.
Pessoas em quem domina o problema de a primeira bebida levar a dez. Se normalmente consegues tomar uma bebida sem sarilhos mas ocasionalmente perdes os travões, a naltrexona é bem dirigida a esse padrão.
Pessoas em recuperação inicial que querem apoio farmacológico a par de terapia ou de grupos de pares. A naltrexona não é incompatível com os AA, com o SMART Recovery, nem com qualquer outro enquadramento. É uma ferramenta, não uma visão do mundo.
Vale a pena ser honesto sobre a quem não serve tão bem. Quem toma medicação opioide para as dores não pode tomar naltrexona, porque as duas se bloqueiam mutuamente. Quem tem doença hepática ativa precisa de rastreio cuidadoso, porque a naltrexona é metabolizada pelo fígado. E quem bebe sobretudo por ritual social e não por desejo pode achar o efeito decepcionante. A naltrexona atua no circuito de recompensa, e se a tua recompensa não é verdadeiramente movida pelo álcool (bebes porque toda a gente está a beber, paras sem grande aflição quando decides), não há ali muito sobre o que ela possa atuar.
# As duas formas principais de tomar naltrexona
É aqui que a naltrexona se divide em duas abordagens genuinamente diferentes, e a escolha conta.
# Abordagem um: naltrexona diária
A abordagem convencional é um comprimido de 50 mg todos os dias, quer contes beber ou não. A ideia é manter os recetores opioides bloqueados de forma contínua, para que qualquer bebida, a qualquer hora, perca o seu valor de recompensa completo. Foi assim que o fármaco foi originalmente ensaiado e é assim que a maioria dos médicos te vai começar.
A dose diária tem a vantagem da simplicidade. Um comprimido, à mesma hora todos os dias, normalmente ao pequeno-almoço. Não tens de planear, prever nem lembrar-te de nada para além da rotina diária. Para quem bebe com regularidade ou de forma imprevisível, é o encaixe mais simples.
A desvantagem é que estás a medicar-te todos os dias, mesmo nos dias em que não ias beber. Os efeitos secundários, quando acontecem, acontecem diariamente. As duas primeiras semanas de náuseas e dores de cabeça que algumas pessoas sentem aplicam-se aos sete dias da semana, faças o que fizeres.
# Abordagem dois: o Método Sinclair (dose dirigida)
A alternativa é o Método Sinclair, assim chamado por causa do Dr. John David Sinclair, o investigador que o desenvolveu. Só tomas naltrexona antes de beber. Em concreto: um comprimido cerca de uma hora antes da primeira bebida, e só nos dias em que tencionas beber. Nos dias secos não tomas nada.
O mecanismo que faz isto funcionar chama-se extinção farmacológica. Cada sessão de bebida sob naltrexona enfraquece a associação aprendida entre álcool e recompensa. Ao longo de meses, a vontade de beber reduz-se porque o condicionamento que a movia está a ser desfeito, bebida a bebida. A taxa de sucesso publicada por Sinclair (definida como redução significativa do consumo ou abstinência total) ronda os 78 % nos doentes que cumprem, o que é genuinamente alto para qualquer intervenção na dependência.
O Método Sinclair tem vantagens reais. Tomas menos medicação no total, por isso os efeitos secundários cumulativos são menores. Não te medicas nos dias secos. O mecanismo (cada bebida sob medicação enfraquece o hábito, cada bebida sem ela volta a reforçá-lo) dá-te um princípio claro a seguir.
Também tem uma desvantagem real: disciplina. Tens mesmo de tomar o comprimido uma hora antes de beber, todas as vezes. Esquece-te uma vez e nesse dia reforçaste o velho padrão em vez de o enfraqueceres. Quem não consegue planear de forma fiável com uma hora de antecedência, ou quem bebe por impulso em momentos imprevisíveis, tem dificuldade com o TSM. Quem consegue gerir essa janela de uma hora corre quase sempre bem.
# Qual escolher
Se estás a trabalhar com um médico que prescreve ambos, a escolha costuma resumir-se a se a tua bebida é previsível o suficiente para o Método Sinclair ser prático. Se consegues saber com uma hora de antecedência quando vais começar a beber, o TSM é uma escolha forte. Se a tua bebida é mais espontânea (alguém sugere um copo, dizes que sim, trinta minutos depois estás a beber), a dose diária elimina o problema do timing.
Há quem comece com a diária e passe ao TSM ao fim de uns meses, quando já se sente melhor e quer reduzir a dose acumulada. Outros fazem o percurso inverso: experimentam o TSM, acham o timing demasiado difícil e passam à diária pela simplicidade.
Não há aqui uma resposta única e certa. Ambos resultam. O certo é aquele que vais mesmo cumprir.
# Detalhes da dose
A dose padrão é 50 mg uma vez por dia, ou 50 mg uma hora antes de beber no TSM. É a dose usada nos ensaios há décadas e é onde a maioria dos prescritores começa. Alguns pontos práticos:
O comprimido é pequeno e fácil de engolir. Não há dieta especial nem exigência de horário para além da regra da hora antes de beber no TSM. Podes tomá-lo com comida (há quem ache que ajuda com as náuseas da primeira semana) ou de estômago vazio.
Se te esqueceres de uma dose no esquema diário, toma-a quando te lembrares, a não ser que esteja quase na hora da seguinte. Não dobres a dose.
Se te esqueceres de uma dose no TSM e já tiveres começado a beber, tomá-la a meio da sessão não funciona verdadeiramente. O princípio da extinção farmacológica assenta em os recetores estarem bloqueados desde a primeira bebida. Tomar um comprimido à terceira bebida não desfaz o que as duas primeiras fizeram ao teu condicionamento. Mais vale saltares essa sessão e retomares na próxima.
A algumas pessoas são prescritas doses mais baixas (25 mg) no início, para aliviar os efeitos secundários, subindo depois para 50 mg ao longo da primeira semana ou duas. Não há problema nenhum nisso e vale a pena perguntar se és propenso a náuseas.
Existe também a naltrexona em dose baixa (LDN), tipicamente 1,5 a 4,5 mg, por vezes prescrita em uso off-label para doenças autoimunes, fibromialgia e algumas outras coisas. A LDN é um protocolo diferente com mecanismos diferentes e não é o mesmo que dose-baixa-para-o-álcool. Se um médico te oferecer LDN para o álcool, pergunta-lhe especificamente pela evidência: a dose padrão para o álcool são 50 mg, ponto final.
# Efeitos secundários: o que esperar mesmo
A maioria das pessoas tem alguma coisa. Muito poucas têm alguma coisa grave.
Os efeitos secundários mais comuns na primeira ou segunda semana: náuseas ligeiras (cerca de um terço dos doentes nos ensaios), dor de cabeça (mais ou menos um quarto), alguma tontura (à volta de um em cada oito) e dificuldade em dormir (cerca de um em cada sete). Quase sempre desaparecem em duas semanas, à medida que o corpo se ajusta. Tomar o comprimido com comida ajuda. A hidratação ajuda. Tomá-lo mais cedo no dia também, se o sono se tornar um problema.
O detalhe completo do que esperar, quando te preocupares e como gerir o primeiro mês está no nosso guia dedicado: Efeitos secundários da naltrexona: o que é normal e o que não é.
Os efeitos graves mas raros que vale a pena conhecer: as enzimas hepáticas podem subir, sobretudo nas doses muito mais altas usadas originalmente nos estudos sobre obesidade (100 a 300 mg). Aos 50 mg isto é genuinamente pouco comum, mas a maioria dos prescritores pede análises de função hepática de base e repete-as ao primeiro e ao terceiro mês. Alterações de humor, incluindo depressão nova ou agravada, constam como efeito secundário; se notares o humor a cair depois de começares, diz ao teu médico mais cedo do que tarde. Reações alérgicas graves são raras mas possíveis (como com qualquer medicamento).
O ponto de segurança absolutamente crítico: a naltrexona bloqueia os recetores opioides por completo. Se a estiveres a tomar e tomares um opioide (analgésicos sujeitos a receita, xarope para a tosse com codeína, qualquer outra coisa que atue nesses recetores), o opioide não vai funcionar. Pior, se continuares a tomar mais para tentar obter efeito, podes atingir um ponto de sobredosagem perigoso porque a tua tolerância mudou. Diz a todos os médicos e dentistas que estás a tomar naltrexona antes de qualquer procedimento, e suspende a medicação 24 a 72 horas antes de qualquer cirurgia planeada, para que os opioides estejam disponíveis se forem precisos.
# Como conseguir uma receita de naltrexona
Esta é a parte que a maioria das pessoas acha frustrante, porque varia enormemente de país para país e de médico para médico.
No Reino Unido, a naltrexona está disponível no NHS para a perturbação do uso de álcool, mas na prática o acesso depende muito da familiaridade do teu médico de família com ela. Alguns prescrevem-na diretamente. Outros encaminham-te para um serviço comunitário de alcoologia ou para um especialista. A espera por este último pode ser de semanas ou meses em muitas zonas. Médicos privados e prescritores online (Boots Online Doctor, vários serviços privados) conseguem prescrevê-la na mesma semana, se o custo não for problema. Conta com 40 a 80 £ por uma consulta inicial e 20 a 40 £ pela medicação em si por mês.
Nos EUA, a naltrexona está aprovada pela FDA e pode ser prescrita por qualquer médico, mas aplica-se a mesma variabilidade. Alguns médicos de cuidados primários prescrevem-na por rotina. Outros só encaminham para especialistas em dependências. Serviços de telemedicina (Ria Health, Workit Health, vários outros) especializam-se em naltrexona para o álcool e conseguem prescrever em todo o país. A cobertura do seguro varia; a medicação em si é barata (menos de 30 $ por mês no genérico, na maioria das farmácias), por isso mesmo que o seguro empate, pagar do próprio bolso é viável.
Na Austrália, a naltrexona está no PBS para a dependência de opioides mas não formalmente para o álcool, o que significa que os médicos têm de a prescrever em uso off-label. A maioria dos médicos de família à vontade com medicina das dependências fá-lo-á. Alguns não. O braço australiano do SMART Recovery mantém uma lista de prescritores acessíveis.
A conversa a ter com o teu médico é direta e informativa. Diz-lhe como é a tua bebida em termos práticos (bebidas por semana, bebidas por sessão, há quanto tempo é um problema, o que já tentaste). Diz-lhe o que esperas que a naltrexona faça (reduzir dias de consumo excessivo, apoiar uma tentativa de parar, gerir o problema da primeira-bebida-leva-a-muitas). Pede-lhe que a considere. Se não estiver familiarizado, aponta-lhe as orientações de farmacoterapia da American Psychiatric Association, que listam a naltrexona como primeira linha na perturbação do uso de álcool.
Se o primeiro médico recusar, pedir uma segunda opinião é razoável. A naltrexona é bem estudada, já sem patente, de baixo custo e com trinta anos de registo de segurança. Não há boa razão para ser difícil de obter, ainda que às vezes seja. Temos um percurso país a país em Como conseguir uma receita de naltrexona (EUA, Reino Unido, Austrália), com o detalhe de cada via.
# Naltrexona a par de tudo o resto
Algumas notas sobre como a naltrexona encaixa com outras coisas que possas estar a fazer.
Terapia e apoio de pares. A naltrexona é mais eficaz combinada com alguma forma de apoio comportamental do que sozinha. Todos os ensaios originais incluíam aconselhamento. Não tem de ser terapia formal: os AA, o SMART Recovery, ou até um ponto de situação regular com um amigo que saiba o que estás a tentar fazer, tudo conta. A medicação trata da biologia; o apoio trata dos padrões e dos gatilhos.
Outros medicamentos para o álcool. O acamprosato (Campral) atua por um mecanismo diferente (estabilização do glutamato) e é por vezes prescrito a par da naltrexona para um efeito somado. O dissulfiram (Antabuse) põe-te violentamente doente se beberes, o que é uma abordagem fundamentalmente diferente: assenta na aversão e não na extinção, e a maioria das pessoas acha-o mais difícil de cumprir a longo prazo. O nalmefeno é um parente próximo da naltrexona, prescrito na Europa especificamente para uso conforme necessário; atua de forma semelhante mas não está amplamente disponível nos EUA nem no Reino Unido.
Alimentação e exercício. Nada na naltrexona restringe a dieta. Há alguma evidência de que ajuda modestamente na perda de peso em bebedores pesados, em parte porque as calorias do álcool caem e em parte porque também reduz alguns desejos alimentares (o mesmo circuito de recompensa sobrepõe-se). Não a tomes como fármaco para emagrecer, mas não te admires se o teu peso mexer.
Gravidez. A naltrexona é categoria C. Não a tomes se estiveres grávida ou a planear engravidar sem discutires especificamente os riscos e as alternativas com o teu obstetra. A maioria dos prescritores suspende-a durante a gravidez.
# O que registar enquanto estás a tomar naltrexona
Se vais pôr no teu corpo um genérico com trinta anos durante vários meses, mais vale saberes se está mesmo a resultar.
As métricas que contam:
Dias com bebida por semana. O sinal fundamental. Se estiver a descer ao longo dos meses, a medicação está a fazer o seu trabalho.
Bebidas por sessão. O TSM em particular tende a baixar isto antes de baixar a frequência das sessões. Se costumavas beber cinco e agora bebes três numa sessão, é uma mudança real mesmo antes de teres menos sessões.
A sensação de “tanto me faz”. A coisa que os utilizadores do TSM relatam com mais consistência é que beber começa a parecer opcional de uma forma que não era antes. A compulsão alivia. É difícil de pôr num gráfico, mas é o sinal com mais significado.
Humor e sono. Vale a pena registar, porque ambos podem mexer sob naltrexona e queres detetar as mudanças cedo.
Registar isto no AlcoLog trata automaticamente das bebidas por sessão e por semana. O cartão de medicação tem um registo de doses separado, com marcação de hora, para veres se tomaste o comprimido dentro da janela de uma hora do TSM.
Os padrões de consumo alimentam também uma pontuação de saúde de 0 a 100 a que a aplicação chama AlcoScore, com seis pilares (frequência, intensidade, tendência, controlo, comportamento, recuperação). A pontuação é construída apenas a partir do que bebes. Os registos de comprimidos informam-te a ti, não a tua pontuação.
# O que a naltrexona não vai fazer
Dois enquadramentos honestos que vale a pena ter presentes.
A naltrexona não te vai fazer deixar de querer álcool. Muda o sinal de recompensa que o teu cérebro recebe do álcool, mas não elimina os teus hábitos, os teus gatilhos, os teus padrões sociais, nem quaisquer que sejam as razões de fundo por que tens bebido. Quem entra à espera de “tomo este comprimido e deixo de querer beber” normalmente não obtém isso. Quem entra à espera de “isto vai ajudar-me a beber menos quando quiser beber menos” normalmente obtém.
A naltrexona não vai resolver aquilo que bebes para evitar. Se bebes por causa de ansiedade, a ansiedade continua lá. Se bebes por causa de uma relação difícil, a relação continua lá. A medicação torna o álcool menos apelativo como mecanismo de fuga, o que é genuinamente útil, mas não trata daquilo de que se está a fugir. A maioria das pessoas sob naltrexona beneficia de fazer correr a medicação a par daquilo que está de facto a causar a bebida.
# Um plano razoável para experimentar a naltrexona
Se leste até aqui e queres mesmo experimentar, eis um caminho sensato.
- Decide se vais de diária ou de TSM. Se não souberes, o padrão é a diária, é mais simples.
- Fala com o teu médico de família, médico de cuidados primários ou serviço de telemedicina. Pede especificamente naltrexona para a perturbação do uso de álcool. Se recusarem ou não souberem, pede um encaminhamento ou procura um serviço especializado em medicina das dependências.
- Faz análises de base à função hepática. Repete-as ao mês e aos três meses.
- Começa com 25 mg nos primeiros três a sete dias se estiveres preocupado com os efeitos secundários, e passa depois a 50 mg.
- Regista o que bebes com honestidade desde o primeiro dia. Precisas de uma base de comparação.
- Dá-lhe três meses no mínimo antes de decidires se está a resultar. O mecanismo é gradual; o primeiro mês parece muitas vezes que nada mudou.
- Planeia pelo menos seis meses. A maioria das pessoas vê mudança com significado aos três meses e mudança substancial aos seis. Parar ao fim de um mês é parar antes de os dados sequer estarem lá.
A naltrexona é uma das intervenções com mais evidência e menos risco que temos para a bebida problemática. É também subprescrita, em parte porque os médicos nem sempre a conhecem, em parte porque os doentes nem sempre a pedem. Se já tentaste o óbvio e não resultou, vale bem uma conversa.
# Como o AlcoLog ajuda com a naltrexona
O AlcoLog inclui um cartão de Medicação com registo de doses para a naltrexona (hora e quantidade), um temporizador de nova toma configurável e lembretes Premium por local, que disparam quando chegas ou sais de um local guardado. O cartão de medicação fica ao lado do teu registo de bebidas, para veres o que tomaste e quando, a par do que bebeste.
O AlcoScore, a pontuação de saúde de 0 a 100 que a aplicação produz a partir dos teus padrões de consumo, é deliberadamente separado do registo de medicação. A visão da aplicação: a medicação é uma ferramenta que escolhes usar, não um comportamento que a aplicação deva classificar. O teu registo de doses informa-te a ti, não a tua pontuação.
Todos os teus dados ficam no teu dispositivo. Não há conta, não há email e não há início de sessão. A exportação CSV das tuas sessões é gratuita; o Premium acrescenta CSV ilimitado e relatórios em PDF, se quiseres partilhar uma impressão com o teu médico.
A privacidade mantém-se local. O registo de doses vive no teu dispositivo, não num servidor. Se o quiseres partilhar com um médico, a exportação CSV dá-te uma impressão limpa para levar a uma consulta.
Experimenta o AlcoLog gratuitamente →
# Mais no hub Naltrexona
[HUB SIBLINGS LIST]
Relacionado noutro hub: A ansiedade da ressaca explicada. A ansiedade matinal que acompanha muitas vezes o consumo pesado é uma das coisas que melhora primeiro com a naltrexona.
