Hay tres medicamentos aprobados para el trastorno por consumo de alcohol en la mayoría de los mercados occidentales: naltrexona, acamprosato y disulfiram. Funcionan de formas completamente distintas, encajan con pacientes distintos y producen resultados distintos. No hay una única respuesta mejor; hay una respuesta correcta para tu situación concreta. Este artículo forma parte de nuestro hub de Naltrexona, la guía completa sobre el uso de la naltrexona para el trastorno por consumo de alcohol.
Este artículo repasa qué hace cada medicamento, a quién le encaja y por qué uno podría irte mejor que los otros. Nada de esto sustituye a una conversación con quien te lo receta, pero llegar informado hace que esa conversación sea bastante más útil.
# La versión corta
Si quieres un párrafo: la naltrexona es la opción de primera línea que más se receta, encaja con quien quiere beber menos en lugar de dejarlo del todo y funciona amortiguando la recompensa del alcohol. El acamprosato encaja con quien ya ha dejado de beber y quiere ayuda para seguir sin beber, estabilizando los desequilibrios de glutamato y GABA de la recuperación temprana. El disulfiram es para quien quiere un compromiso externo firme con la abstinencia, y funciona haciendo que cualquier bebida resulte inmediata y desagradablemente tóxica. La mayoría de quienes recetan empiezan por la naltrexona si no hay razón para no hacerlo.
La versión larga viene a continuación.
# Naltrexona (Revia, Vivitrol)
Qué hace: bloquea los receptores opioides mu del cerebro. Cuando bebes alcohol mientras está activa, la recompensa de dopamina que normalmente obtendrías al beber queda parcial o totalmente suprimida. Con el tiempo, beber resulta menos gratificante y las ganas de fondo de beber se apagan.
Dos protocolos principales:
- Naltrexona diaria: 50 mg todos los días, bebas o no. Reduce el volumen global de consumo y evita los días de consumo elevado.
- El método Sinclair (TSM): 50 mg tomados aproximadamente una hora antes de beber, solo los días en que se bebe. El objetivo es la extinción gradual de las ganas a lo largo de meses.
A quién le encaja: a quien quiere beber menos en lugar de abstenerse. A quien tiene ganas fuertes de beber mucho una vez que empieza (el patrón de “no puedo parar en una”). A quien recae confiando solo en la fuerza de voluntad pero todavía no quiere comprometerse con la abstinencia total.
A quién no le encaja: a quien toma analgésicos opioides (contraindicación absoluta; se anulan entre sí y la naltrexona puede desencadenar un síndrome de abstinencia agudo). A quien tiene una enfermedad hepática grave (su uso es arriesgado por encima de ciertos umbrales en las pruebas de función hepática). A quien ya está abstinente y estable; el medicamento no tiene sobre qué actuar.
Efectos secundarios: leves y pasajeros en la mayoría. Náuseas, cefalea y fatiga en las primeras 1 a 3 semanas. Consulta nuestra guía de Efectos secundarios de la naltrexona para saber qué es normal.
Costo: genérico. De 10 a 25 £ al mes en el Reino Unido, de 4 a 50 $ al mes en Estados Unidos, de 40 a 80 $ australianos al mes en Australia (mucho más barato con el PBS).
Evidencia: sólida. Múltiples ensayos aleatorizados desde 1994. El tamaño del efecto es modesto pero real (alrededor de un 20 a 40 % de reducción de los días de consumo elevado en pacientes que cumplen el tratamiento).
# Acamprosato (Campral)
Qué hace: modula el equilibrio entre glutamato y GABA en el cerebro. El consumo elevado provoca una adaptación neuroquímica: el glutamato sube para compensar el efecto depresor del alcohol. Cuando dejas de beber, ese glutamato elevado se queda sin contrapeso y produce la ansiedad, el insomnio y la disforia de la abstinencia posaguda, que a menudo duran semanas. El acamprosato calma esa hiperexcitabilidad residual.
Pauta: comprimidos de dos comprimidos de 333 mg (666 mg) tomados tres veces al día, unos 2 gramos diarios en total. Por debajo de 60 kg se suele recetar menos. Lo mejor es empezar justo después de la desintoxicación o después de la última bebida.
A quién le encaja: a quien ya ha dejado de beber y quiere ayuda para seguir sin beber, sobre todo en los primeros 3 a 6 meses, cuando la abstinencia posaguda está en su peor momento. A quien tiene ansiedad o insomnio en la recuperación temprana. A quien tiene contraindicada la naltrexona (por ejemplo, consumidores de opioides o enfermedad hepática grave).
A quién no le encaja: a quien sigue bebiendo; el acamprosato no reduce el consumo, solo ayuda a mantenerte sin beber. A quien tiene una enfermedad renal grave (el acamprosato se excreta por vía renal). A quien no puede tomar un medicamento tres veces al día de forma fiable.
Efectos secundarios: sobre todo diarrea y molestias digestivas leves. Menor carga de efectos secundarios que la naltrexona para la mayoría, en parte porque no actúa en absoluto sobre las vías opioides. Picor en la piel, cefaleas y efectos secundarios sexuales en una minoría.
Costo: genérico. De 20 a 40 £ al mes en el Reino Unido, de 30 a 100 $ al mes en Estados Unidos, subvencionado por el PBS en Australia.
Evidencia: sólida, sobre todo para la prevención de recaídas en pacientes ya abstinentes. El ensayo COMBINE (2006) encontró una eficacia similar a la de la naltrexona para perfiles de paciente distintos. Es más útil en los primeros 6 a 12 meses de abstinencia; el beneficio se desvanece después de un año.
# Disulfiram (Antabuse)
Qué hace: bloquea la enzima que procesa el acetaldehído (el primer metabolito del alcohol). Si bebes alcohol mientras el disulfiram está activo, el acetaldehído se acumula rápidamente y produce náuseas intensas, vómitos, rubor, cefalea y taquicardia en un plazo de 10 a 30 minutos. La reacción es lo bastante desagradable como para que la mayoría de quienes toman disulfiram sencillamente no beba.
Pauta: 250 mg diarios, a veces 500 mg si hay más tolerancia. Está activo en el cuerpo hasta 14 días después de la última dosis, así que saltarse un día o dos no elimina la protección de inmediato.
A quién le encaja: a quien quiere un compromiso externo firme con la abstinencia. A quien ha decidido dejarlo y quiere una barrera química contra el consumo impulsivo. A quien está en programas de tratamiento supervisado donde se puede observar la adherencia.
A quién no le encaja: a quien no ha decidido dejarlo; el medicamento solo funciona por la amenaza de las consecuencias y no ofrece ningún beneficio si vas a beber de todas formas. A quien tiene enfermedad cardiovascular (la reacción disulfiram-alcohol es peligrosa para el corazón). A quien tiene trastornos psiquiátricos, incluida la depresión grave (el disulfiram se ha asociado a un empeoramiento del ánimo en una minoría). A quien no se le puede confiar que declare una exposición accidental al alcohol (los enjuagues bucales, el vinagre, ciertas salsas de cocina y algunos medicamentos de venta libre contienen trazas de alcohol que pueden desencadenar reacciones).
Efectos secundarios cuando no se bebe: en general mínimos. Algunos pacientes refieren fatiga, neuropatía periférica leve con el uso prolongado y subidas ocasionales de las enzimas hepáticas (se monitorizan las pruebas de función hepática). La hepatitis inducida por disulfiram es rara, pero real.
Efectos secundarios cuando se bebe: de eso se trata. Náuseas intensas, vómitos, cefalea pulsátil, sudoración, rubor, taquicardia, tensión arterial baja. Empieza en un plazo de 10 a 30 minutos; dura de 1 a 4 horas. En casos raros (sobre todo con cantidades grandes de alcohol y problemas cardiovasculares de base), la reacción puede ser mortal.
Costo: genérico. Barato (unos 10 a 20 £ al mes en el Reino Unido, de 20 a 50 $ al mes en Estados Unidos, PBS en Australia).
Evidencia: mixta. El disulfiram funciona extremadamente bien en pacientes que cumplen el tratamiento. La dificultad es que exige un compromiso diario con la abstinencia, y la mayoría de los pacientes acaba saltándose una dosis, luego otra, y luego bebe. Solo es eficaz con una adherencia fiable; el disulfiram supervisado (tomado bajo observación) tiene resultados bastante mejores que el autoadministrado.
# Cómo elegir
Las preguntas que conviene hacerse, aproximadamente en este orden:
1. ¿Estás bebiendo ahora mismo o ya has parado?
Si sigues bebiendo y quieres beber menos o dejarlo poco a poco: naltrexona. Ya sea a diario o mediante el método Sinclair.
Si has parado y quieres ayuda para seguir sin beber: el acamprosato suele ser la primera opción, sobre todo si tienes ansiedad o insomnio en la recuperación temprana. La naltrexona también es una opción razonable para mantenerte sin beber, especialmente si te vienen ganas asociadas a desencadenantes concretos.
Si has parado y quieres una barrera química firme contra el consumo impulsivo: disulfiram, con las salvedades que vienen a continuación.
2. ¿Estás tomando medicación opioide o podrías necesitarla?
Si la respuesta es sí (dolor crónico, posoperatorio, terapia de mantenimiento de la adicción con buprenorfina o metadona): la naltrexona está contraindicada. Elige acamprosato o disulfiram.
3. ¿Tienes problemas hepáticos, renales o cardiovasculares?
Una enfermedad hepática significativa te aleja de la naltrexona (y, en menor medida, del disulfiram). Una enfermedad renal significativa te aleja del acamprosato. Una enfermedad cardiovascular significativa es una advertencia seria contra el disulfiram, porque la reacción disulfiram-alcohol es genuinamente peligrosa en pacientes con arritmias o enfermedad coronaria.
4. ¿Puedes tomarte un medicamento tres veces al día de forma fiable?
La pauta de tres tomas diarias (tid) del acamprosato es su mayor inconveniente práctico. Los pacientes a los que les cuesta ser constantes con los medicamentos de varias tomas diarias suelen ir mejor con naltrexona (una vez al día o a demanda) o con disulfiram (una vez al día).
5. ¿Cuánta rendición de cuentas externa quieres?
El disulfiram es el que más rendición de cuentas externa ofrece: hay una ventana de 10 a 30 minutos entre beber y las consecuencias, y las consecuencias son lo bastante malas como para frenar la mayoría de los impulsos. Si quieres esa estructura, la eliges deliberadamente. La mayoría de los pacientes no la quiere.
# Combinar medicamentos
Algunos prescriptores los combinan, sobre todo naltrexona y acamprosato juntos. El estudio COMBINE lo puso a prueba directamente y encontró resultados mixtos: la combinación no fue claramente mejor que cualquiera de los dos por separado, pero en algunos perfiles de paciente ayudó. No hay ningún problema de seguridad en tomar naltrexona y acamprosato a la vez.
La combinación de disulfiram y naltrexona es rara, pero posible en pacientes muy motivados que quieren a la vez el elemento disuasorio y la supresión de la recompensa.
En la práctica, la mayoría de los pacientes toma un medicamento cada vez. Si uno no funciona, se cambia en lugar de acumular.
# ¿Y el Vivitrol?
El Vivitrol es la misma molécula que la naltrexona oral, administrada como inyección intramuscular mensual en lugar de como comprimido diario. El mecanismo es idéntico; la diferencia práctica es la adherencia. Los pacientes a los que les cuesta la medicación diaria suelen ir mejor con la inyección mensual. Tratamos la comparación en Vivitrol frente a naltrexona oral.
# ¿Y el nalmefeno?
El nalmefeno es un antagonista opioide muy emparentado que se usa en Europa (aprobado por la EMA para la dependencia del alcohol con la marca Selincro). Es parecido a la naltrexona, pero se usa a demanda antes de beber, de forma similar al TSM. No está aprobado en Estados Unidos. Lo tratamos en Nalmefeno frente a naltrexona.
# Cómo ayuda AlcoLog, elijas el medicamento que elijas
La tarjeta de Medicamentos de AlcoLog admite los tres: naltrexona, acamprosato y disulfiram, más otros cuatro (gabapentina, topiramato, nalmefeno y suplementos de recuperación). Cada medicamento tiene su propio color, su propio temporizador de próxima dosis (configurable en horas y minutos) y su propio registro de dosis mediante un selector de hora de 24 horas. La lista de dosis de las últimas 24 horas muestra de un vistazo lo que has tomado.
Los recordatorios por lugar de Premium se activan cuando llegas a un lugar guardado: útiles para la naltrexona (el bar antes de beber), para el acamprosato (casa, tres veces al día) o para el disulfiram (cuando quiera que fijes la rutina).
El AlcoScore excluye deliberadamente el uso de medicación de su puntuación. El criterio de la app: la medicación es una herramienta que eliges usar, no una conducta que la app deba calificarte. Tu registro de dosis te informa a ti, no a tu puntuación. Los datos se quedan en tu dispositivo. La exportación en CSV de tus últimas 10 sesiones es gratuita; la exportación ilimitada y los informes en PDF están en Premium, para compartirlos con quien te receta.
# Más en el hub Naltrexona
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