Le nalméfène (nom de marque Selincro) est un antagoniste opioïde très proche de la naltrexone, approuvé par l’Agence européenne des médicaments dans la dépendance à l’alcool. C’est la même classe de médicament, le même mécanisme, mais avec une autorisation et un profil de posologie différents. Si tu vis en Europe et que tu t’es renseigné sur les médicaments contre l’alcool, tu es peut-être tombé sur le nalméfène en premier ; si tu vis aux États-Unis ou au Royaume-Uni, tu n’en as peut-être jamais entendu parler. Cet article fait partie de notre hub Naltrexone, le guide complet de l’usage de la naltrexone dans le trouble de l’usage d’alcool.
Cet article détaille ce qu’est le nalméfène, en quoi il diffère de la naltrexone en pratique, et quels patients s’en sortent en général mieux avec l’un ou avec l’autre.
# Ce qu’est le nalméfène
Le nalméfène est un antagoniste des récepteurs opioïdes mu. La naltrexone aussi. Les deux bloquent la voie dopaminergique de récompense que l’alcool active normalement. Sur le plan du mécanisme, ils font la même chose : bois de l’alcool pendant que l’un ou l’autre est actif, et tu n’obtiens ni le même effet, ni la même envie de continuer, ni le même renforcement de la boucle de rétroaction.
Les différences viennent de détails moléculaires :
- Le nalméfène a en plus une activité d’agoniste partiel sur le récepteur opioïde kappa, là où la naltrexone est un antagoniste pur. La portée clinique de cette différence est débattue.
- Le nalméfène a une biodisponibilité orale un peu plus élevée et une durée d’action utile plus longue par prise.
- Le nalméfène se prend à 18 mg par comprimé (contre 50 mg pour la naltrexone), mais ce chiffre plus bas reflète une puissance différente, pas un effet plus faible.
# Où chacun est autorisé
La naltrexone est autorisée aux États-Unis (FDA, 1994), au Royaume-Uni (MHRA), en Australie (TGA), au Canada, dans la plupart des pays d’Europe et dans la plupart des autres marchés développés. C’est le standard mondial du traitement médicamenteux du trouble de l’usage d’alcool.
Le nalméfène (Selincro) est approuvé par l’EMA (l’Agence européenne des médicaments) dans la dépendance à l’alcool et disponible dans la plupart des pays de l’UE. Il n’a pas d’autorisation de la FDA aux États-Unis dans le trouble de l’usage d’alcool ; il n’y est disponible que sous d’autres formes, pour le traitement d’urgence des surdoses d’opioïdes. Au Royaume-Uni, l’autorisation a été accordée, mais le Selincro a été retiré des usages recommandés par le NICE pour le NHS en 2014, après une évaluation coût-efficacité qui a conclu à l’absence de preuves suffisantes d’un avantage sur la naltrexone. Il reste disponible en secteur privé au Royaume-Uni.
Pour la plupart des patients aux États-Unis, au Royaume-Uni, en Australie ou au Canada, le nalméfène est de fait indisponible dans le trouble de l’usage d’alcool. Si tu lis ces lignes depuis un pays de l’UE, ce sera peut-être la première suggestion de ton prescripteur. Ailleurs, c’est la naltrexone qu’on te proposera.
# La différence de posologie
C’est là que le nalméfène et la naltrexone divergent le plus nettement.
La naltrexone est en général prescrite selon deux schémas : 50 mg par jour, ou la méthode Sinclair (50 mg une heure avant chaque session de consommation). Les deux sont des protocoles légitimes et fondés sur les preuves.
Le nalméfène est autorisé spécifiquement comme médicament à la demande : tu prends 18 mg une à deux heures avant de boire, uniquement les jours où tu prévois de boire. Il n’existe pas de protocole quotidien autorisé pour le nalméfène qui soit l’équivalent de la naltrexone quotidienne.
Dans les faits, l’usage autorisé du nalméfène ressemble structurellement à la TSM, mais avec le cadre « à la demande » intégré à l’autorisation de mise sur le marché, plutôt qu’en s’appuyant sur un clinicien pour employer la naltrexone à la manière de la TSM. Pour les patients européens qui veulent une approche par dose ciblée sans entrer dans la conversation sur l’usage hors AMM, le nalméfène est la voie réglementaire la plus simple.
# L’observance dans la vraie vie
Les deux médicaments supposent que tu penses à prendre un comprimé avant de boire. Le défi d’observance est identique.
Par prise : les 18 mg du nalméfène contre les 50 mg de la naltrexone ne font aucune différence pratique d’observance. Ce sont des comprimés uniques dans les deux cas.
Par mois : si tu bois 3 à 4 fois par semaine, tu prends de 12 à 16 comprimés par mois avec l’un comme avec l’autre.
Par boîte : le conditionnement du nalméfène dans l’UE est en général de 14 ou 28 comprimés par boîte. La naltrexone est en général en flacons de 30 comprimés. Là encore, pas de différence significative.
Le seul vrai écart d’observance entre les deux : le cadre réglementaire « à la demande » du nalméfène peut être psychologiquement plus facile pour les patients qui n’ont pas encore décidé de s’engager pleinement dans un protocole. La naltrexone en TSM suppose que le prescripteur explique l’usage hors AMM, que le patient comprenne le mécanisme de la dose ciblée, et que les deux soient à l’aise avec ça. L’indication autorisée du nalméfène est plus proche de « prends-le quand tu vas boire » : le cadre est déjà posé.
# Effets indésirables
Largement similaires. Les deux peuvent provoquer :
- Des nausées (fréquentes, surtout les une à deux premières semaines)
- Des céphalées (transitoires)
- Une insomnie ou des rêves très vifs
- De la fatigue
- Des vertiges
Le nalméfène est parfois décrit comme provoquant des vertiges plus souvent que la naltrexone dans les études en comparaison directe, même si l’écart est faible.
La mise en garde commune la plus importante : les deux médicaments sont absolument contre-indiqués avec les médicaments opioïdes. Les deux déclencheront un sevrage aigu aux opioïdes chez les patients sous buprénorphine, méthadone ou autre agoniste opioïde. Les deux rendront une douleur aiguë ingérable chez les patients qui essaient de prendre en même temps des antalgiques opioïdes sur ordonnance.
La fonction hépatique est l’autre point commun à considérer. Les deux médicaments sont métabolisés par le foie, et la naltrexone a porté aux États-Unis un avertissement encadré sur la toxicité hépatique jusqu’à ce que la FDA le retire en 2013, les données aux doses thérapeutiques usuelles ne l’ayant pas confirmé. Beaucoup de prescripteurs contrôlent encore les enzymes hépatiques avant de commencer, puis quelques mois plus tard, ce qui relève de la simple précaution et non d’un dommage attendu. Une hépatite active ou une insuffisance hépatique est une vraie contre-indication pour les deux, et c’est l’une des questions qu’un prescripteur doit poser avant de rédiger l’une ou l’autre ordonnance.
Sur les nausées en particulier, l’effet indésirable le plus susceptible de faire abandonner le traitement dès la première semaine : elles sont en général transitoires et en général gérables. Prendre la dose avec de la nourriture plutôt qu’à jeun aide la plupart des gens, et certains prescripteurs démarrent à une demi-dose la première semaine avant de passer à la dose complète. Si les nausées sont encore sévères au bout de deux semaines, ça vaut la peine d’en parler à ton prescripteur plutôt que d’arrêter en silence, parce que parmi les solutions il y a un ajustement de dose, et pas seulement l’abandon de l’approche.
# Comparaison des coûts
Naltrexone : générique. Bon marché partout. De 10 à 25 £ par mois en privé au Royaume-Uni, de 4 à 50 $ par mois aux États-Unis, de 40 à 80 $ AU par mois en Australie.
Nalméfène (Selincro) : produit de marque, plus cher, et variable selon les pays. En Allemagne et en France, autour de 40 à 80 € par mois au prix plein ; pris en charge par l’assurance maladie obligatoire dans de nombreux pays de l’UE, avec un reste à charge. Au Royaume-Uni en secteur privé : de 80 à 150 £ par mois (l’une des raisons pour lesquelles le NICE ne l’a pas recommandé pour le NHS ; le surcoût par rapport à la naltrexone n’était pas justifié par de meilleurs résultats). Pas disponible aux États-Unis dans l’indication alcool.
Pour les patients qui ont réellement accès aux deux, la naltrexone coûte plusieurs fois moins cher. Pour les patients des pays de l’UE où le Selincro est remboursé, l’écart de reste à charge peut être faible, et l’autorisation en dose ciblée du nalméfène peut devenir le facteur décisif.
# Lequel choisir ?
Réponse par défaut : la naltrexone, sauf raison précise de préférer le nalméfène.
Choisis le nalméfène si :
- Tu es dans un pays de l’UE où le Selincro est remboursé et où ton prescripteur est à l’aise avec
- Ton prescripteur hésite à prescrire de la naltrexone en usage hors AMM pour la TSM, mais est à l’aise avec le nalméfène parce qu’il est autorisé pour la même approche
- Tu as essayé la naltrexone et le profil d’effets indésirables ne te convenait pas (les petits écarts de fréquence des effets indésirables peuvent compter à l’échelle individuelle)
Choisis la naltrexone si :
- Tu es aux États-Unis, au Royaume-Uni (NHS), en Australie, au Canada, ou partout ailleurs où le nalméfène n’est pas facilement accessible
- Le coût compte pour toi (la naltrexone est bien moins chère)
- Tu veux pouvoir passer d’un schéma quotidien à la TSM et inversement
- Tu envisages le Vivitrol, l’injectable à action prolongée : il n’existe pas d’équivalent en nalméfène
En pratique, le choix dépend souvent entièrement de ce avec quoi ton prescripteur est à l’aise et de ce qui est accessible dans ton pays. La différence clinique entre les deux, pour le patient moyen, est faible.
# Comment AlcoLog suit les deux
La carte Médicaments d’AlcoLog gère à la fois le nalméfène et la naltrexone, à côté de cinq autres préparations liées à l’alcool. Chaque médicament a sa propre couleur, son enregistrement de doses via le sélecteur d’heure sur 24 heures, sa liste des doses des 24 dernières heures et son minuteur de reprise réglé en heures et minutes.
Le déroulé du suivi des doses est le même quel que soit le médicament que tu prends. Prends le comprimé, note l’heure, surveille le décompte du minuteur de reprise s’il te faut une seconde dose pendant une longue session.
Les rappels de lieu Premium se déclenchent quand tu arrives à un lieu enregistré : utile pour le schéma de dose ciblée que partagent le nalméfène et la naltrexone à la manière de la TSM.
L’AlcoScore exclut délibérément l’usage de médicaments de son calcul. Ton journal de doses t’informe, toi, pas ton score. Les données restent sur ton appareil. L’export CSV est gratuit pour tes 10 dernières sessions ; l’export illimité et les rapports PDF sont sur Premium, pour partager avec ton prescripteur aux rendez-vous de suivi.
# Plus dans le hub Naltrexone
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En lien dans un autre hub : Comment obtenir une ordonnance de naltrexone : le guide d’accès pays par pays.
