Três medicamentos são aprovados para o transtorno por uso de álcool na maioria dos mercados ocidentais: naltrexona, acamprosato e dissulfiram. Eles agem de formas completamente diferentes, servem a pacientes diferentes e produzem desfechos diferentes. Não existe uma única melhor resposta; existe a resposta certa para a sua situação específica. Este artigo faz parte do nosso hub Naltrexona, o guia completo sobre o uso da naltrexona no transtorno por uso de álcool.
Este artigo percorre o que cada medicamento faz, para quem serve e por que um pode ser um encaixe melhor para você do que os outros. Nada disso substitui uma conversa com quem prescreve, mas chegar informado torna essa conversa bem mais útil.
# A versão curta
Se você quiser um parágrafo só: a naltrexona é a opção de primeira linha mais prescrita, serve para quem quer beber menos em vez de parar de vez e age abafando a recompensa do álcool. O acamprosato serve para quem já parou de beber e quer ajuda para se manter parado, estabilizando os desequilíbrios de glutamato e GABA na recuperação inicial. O dissulfiram é para quem quer um compromisso externo rígido com a abstinência, e age tornando qualquer dose imediata e desagradavelmente tóxica. A maioria de quem prescreve começa pela naltrexona quando não há motivo para não começar.
A versão longa está abaixo.
# Naltrexona (Revia, Vivitrol)
O que ela faz: bloqueia os receptores mu-opioides no cérebro. Quando você bebe álcool enquanto ela está ativa, a recompensa de dopamina que você normalmente teria ao beber é parcial ou totalmente suprimida. Com o tempo, beber parece menos recompensador, e o desejo de fundo de beber vai desaparecendo.
Dois protocolos principais:
- Naltrexona diária: 50 mg tomados todo dia, independentemente de você beber ou não. Reduz o volume geral de consumo e evita os dias pesados.
- O Método Sinclair (TSM): 50 mg tomados cerca de uma hora antes de beber, só nos dias de consumo. O objetivo é a extinção gradual do desejo ao longo de meses.
Serve para: quem quer beber menos em vez de se abster. Quem tem impulsos fortes de beber pesado depois que começa (o padrão do “não consigo parar em uma”). Quem recai contando só com a força de vontade, mas ainda não quer se comprometer com a abstinência total.
Não serve para: quem toma analgésicos opioides (contraindicação absoluta; eles se anulam e a naltrexona pode desencadear uma síndrome de abstinência aguda). Quem tem doença hepática grave (o uso é arriscado acima de certos limiares nos exames de função hepática). Quem já está abstinente e estável; o medicamento não tem sobre o que agir.
Efeitos colaterais: leves e passageiros para a maioria. Náusea, dor de cabeça e fadiga nas primeiras 1 a 3 semanas. Veja o nosso guia Efeitos Colaterais da Naltrexona para saber o que é normal.
Custo: genérica. £ 10 a £ 25/mês no Reino Unido, US$ 4 a US$ 50/mês nos EUA, AUD 40 a AUD 80/mês na Austrália (bem mais barata com o PBS).
Evidências: fortes. Vários ensaios clínicos randomizados desde 1994. O tamanho de efeito é modesto, mas real (por volta de 20 a 40 % de redução nos dias de consumo pesado em pacientes aderentes).
# Acamprosato (Campral)
O que ele faz: modula o equilíbrio entre glutamato e GABA no cérebro. O consumo pesado provoca uma adaptação neuroquímica: o glutamato sobe para compensar o efeito depressor do álcool. Quando você para de beber, o glutamato elevado fica sem contrapeso, produzindo a ansiedade, a insônia e a disforia da abstinência pós-aguda, que costumam durar semanas. O acamprosato acalma essa hiperexcitabilidade residual.
Protocolo: comprimidos de dois comprimidos de 333 mg (666 mg) tomados três vezes ao dia, aproximadamente 2 gramas por dia no total. Abaixo de 60 kg costuma-se prescrever menos. O melhor é começar logo após a desintoxicação ou após a última dose de álcool.
Serve para: quem já parou de beber e quer ajuda para se manter parado, especialmente nos primeiros 3 a 6 meses, quando a abstinência pós-aguda está no pior momento. Quem tem ansiedade ou insônia na recuperação inicial. Quem tem contraindicação à naltrexona (por exemplo, usuários de opioides ou pessoas com doença hepática grave).
Não serve para: quem ainda está bebendo; o acamprosato não reduz o consumo, só ajuda a se manter parado. Quem tem doença renal grave (o acamprosato é excretado por via renal). Quem não consegue tomar um medicamento três vezes ao dia de forma confiável.
Efeitos colaterais: principalmente diarreia e desconforto gastrintestinal leve. Carga de efeitos colaterais menor do que a da naltrexona para a maioria das pessoas, em parte porque ele não age nas vias opioides. Coceira na pele, dor de cabeça e efeitos colaterais sexuais em uma minoria.
Custo: genérico. £ 20 a £ 40/mês no Reino Unido, US$ 30 a US$ 100/mês nos EUA, subsidiado pelo PBS na Austrália.
Evidências: fortes, especialmente para prevenção de recaída em pacientes já abstinentes. O estudo COMBINE (2006) encontrou eficácia semelhante à da naltrexona para perfis diferentes de paciente. Mais útil nos primeiros 6 a 12 meses de abstinência; o benefício diminui depois de um ano.
# Dissulfiram (Antabuse)
O que ele faz: bloqueia a enzima que processa o acetaldeído (o primeiro metabólito do álcool). Beba álcool enquanto o dissulfiram está ativo e o acetaldeído se acumula rapidamente, produzindo náusea intensa, vômito, rubor, dor de cabeça e taquicardia em 10 a 30 minutos. A reação é desagradável o bastante para que a maioria das pessoas sob dissulfiram simplesmente não beba.
Protocolo: 250 mg por dia, às vezes 500 mg para quem tem tolerância maior. Ativo no organismo por até 14 dias depois da última dose, então um ou dois dias esquecidos não removem a proteção de imediato.
Serve para: quem quer um compromisso externo rígido com a abstinência. Quem já decidiu parar e quer uma barreira química contra o consumo impulsivo. Quem está em programas de tratamento supervisionado, onde a adesão pode ser observada.
Não serve para: quem ainda não decidiu parar; o medicamento só age pela ameaça das consequências e não oferece benefício nenhum se você vai beber mesmo assim. Quem tem doença cardiovascular (a reação dissulfiram-álcool é perigosa para o coração). Quem tem condições psiquiátricas, incluindo depressão grave (o dissulfiram foi associado a piora do humor em uma minoria). Quem não é confiável para relatar exposição acidental ao álcool (enxaguante bucal, vinagre, certos molhos de cozinha e alguns medicamentos de venda livre contêm traços de álcool que podem desencadear reações).
Efeitos colaterais quando não se bebe: em geral mínimos. Alguns pacientes relatam fadiga, neuropatia periférica leve com uso prolongado e elevações ocasionais das enzimas hepáticas (os exames de função hepática são monitorados). A hepatite induzida por dissulfiram é rara, mas real.
Efeitos colaterais quando se bebe: esse é o ponto. Náusea intensa, vômito, dor de cabeça latejante, sudorese, rubor, taquicardia, pressão baixa. Início em 10 a 30 minutos; dura de 1 a 4 horas. Em casos raros (especialmente com doses grandes e problemas cardiovasculares de base), a reação pode ser fatal.
Custo: genérico. Barato (cerca de £ 10 a £ 20/mês no Reino Unido, US$ 20 a US$ 50/mês nos EUA, PBS na Austrália).
Evidências: mistas. O dissulfiram funciona extremamente bem em pacientes aderentes. O desafio é que ele exige um compromisso diário com a abstinência, e a maioria dos pacientes acaba pulando uma dose, depois outra, e depois bebendo. Eficaz apenas com adesão confiável; o dissulfiram supervisionado (tomado sob observação) tem desfechos substancialmente melhores do que o autoadministrado.
# Como escolher
As perguntas a se fazer, mais ou menos nesta ordem:
1. Você está bebendo agora ou já parou?
Se você ainda está bebendo e quer ou beber menos ou parar aos poucos: naltrexona. Diária ou pelo Método Sinclair.
Se você parou e quer ajuda para se manter parado: o acamprosato costuma ser a primeira escolha, principalmente se você tem ansiedade ou insônia na recuperação inicial. A naltrexona também é uma opção razoável para se manter parado, especialmente se você tem impulsos ligados a gatilhos específicos.
Se você parou e quer uma barreira química rígida contra o consumo impulsivo: dissulfiram, com as ressalvas abaixo.
2. Você toma medicação opioide, ou pode vir a precisar?
Se sim (dor crônica, pós-operatório, terapia de manutenção da dependência com buprenorfina ou metadona): a naltrexona é contraindicada. Escolha acamprosato ou dissulfiram.
3. Você tem problemas hepáticos, renais ou cardiovasculares?
Doença hepática significativa te afasta da naltrexona (e, em menor grau, do dissulfiram). Doença renal significativa te afasta do acamprosato. Doença cardiovascular significativa é uma contraindicação forte ao dissulfiram, porque a reação dissulfiram-álcool é genuinamente perigosa em pacientes com arritmias ou doença coronariana.
4. Você consegue tomar um medicamento três vezes ao dia de forma confiável?
O esquema de três tomadas diárias do acamprosato é a sua maior desvantagem prática. Pacientes que têm dificuldade com medicamentos de várias doses diárias costumam se sair melhor com naltrexona (uma vez ao dia ou conforme a necessidade) ou dissulfiram (uma vez ao dia).
5. Quanta responsabilização externa você quer?
O dissulfiram oferece a maior responsabilização externa: há uma janela de 10 a 30 minutos entre beber e sentir as consequências, e as consequências são ruins o bastante para deter a maioria dos impulsos. Se você quer essa estrutura, é uma escolha deliberada. A maioria dos pacientes não quer.
# Combinar medicamentos
Alguns médicos combinam esses medicamentos, em especial naltrexona e acamprosato juntos. O estudo COMBINE testou isso diretamente e encontrou resultados mistos: a combinação não foi claramente melhor do que cada um isolado, mas ajudou em alguns perfis de paciente. Não há problema de segurança em usar naltrexona junto com acamprosato.
Dissulfiram mais naltrexona é raro, mas possível em pacientes muito motivados que querem tanto o efeito dissuasivo quanto a supressão da recompensa.
Na prática, a maioria dos pacientes usa um medicamento por vez. Se um não funciona, você troca em vez de empilhar.
# E o Vivitrol?
O Vivitrol é a mesma molécula da naltrexona oral, aplicada como injeção intramuscular mensal em vez de comprimido diário. O mecanismo é idêntico; a diferença prática é a adesão. Pacientes que têm dificuldade com medicação diária costumam se sair melhor com injeções mensais. Fazemos essa comparação em Vivitrol vs. Naltrexona Oral.
# E o nalmefeno?
O nalmefeno é um antagonista dos receptores opioides bastante aparentado, usado na Europa (aprovado pela EMA para dependência de álcool com a marca Selincro). É parecido com a naltrexona, mas usado conforme a necessidade antes de beber, de forma semelhante ao TSM. Não é aprovado nos EUA. Falamos dele em Nalmefeno vs. Naltrexona.
# Como o AlcoLog ajuda, independentemente do medicamento escolhido
O cartão de Medicações do AlcoLog aceita os três: naltrexona, acamprosato e dissulfiram, além de outros quatro (gabapentina, topiramato, nalmefeno e suplementos de recuperação). Cada medicação tem a própria cor, o próprio cronômetro de nova dose (configurado em horas e minutos) e o próprio registro de dose por um seletor de horário de 24 horas. A lista das doses das últimas 24 horas mostra o que você tomou de relance.
Os lembretes de localização do Premium disparam quando você chega a um local salvo: útil para a naltrexona (o bar antes de beber), para o acamprosato (em casa, três vezes ao dia) ou para o dissulfiram (na rotina que você definir).
O AlcoScore exclui deliberadamente o uso de medicamentos da sua pontuação. A visão do aplicativo: o medicamento é uma ferramenta que você escolhe usar, não um comportamento que o aplicativo deveria avaliar. O seu registro de doses informa você, não a sua pontuação. Os dados ficam no seu dispositivo. A exportação em CSV das suas últimas 10 sessões é gratuita; a exportação ilimitada e os relatórios em PDF são do Premium, para compartilhar com quem prescreve.
# Mais no hub Naltrexona
[HUB SIBLINGS LIST]
Relacionado de outro hub: Como parar de beber álcool: um guia passo a passo: para pacientes que já decidiram que a abstinência é o objetivo.
