O Vivitrol e a naltrexona oral são a mesma molécula administrada de três formas diferentes. A naltrexona oral é um comprimido diário. O Vivitrol é uma injeção intramuscular mensal. Os implantes de naltrexona são uma opção menos comum, usada sobretudo fora dos EUA. O mecanismo do fármaco não muda de formato para formato; o que muda é a adesão, o custo e a forma como a medicação encaixa no dia a dia. Este artigo faz parte do nosso hub Naltrexona, o guia completo para usar naltrexona na perturbação do uso de álcool.
A escolha entre formatos raramente é sobre eficácia e é quase sempre sobre encaixe prático. Este artigo percorre o que cada formato envolve mesmo, a diferença de custo, quem tende a dar-se melhor com qual e os argumentos a favor dos implantes onde eles existem.
# A molécula é a mesma
Os três formatos contêm naltrexona, um antagonista do recetor mu-opioide. A farmacologia é idêntica:
- Bloqueia os recetores opioides, abafando a via de recompensa do álcool
- A semivida da própria naltrexona ronda as 4 horas, com o metabolito ativo (6-beta-naltrexol) por volta das 13 horas
- Eficaz em protocolos diários, no Método Sinclair e na prevenção de recaída após desintoxicação
O que difere entre formatos é puramente a forma como o fármaco entra na tua corrente sanguínea ao longo do tempo.
# Naltrexona oral
Formato: comprimido de 50 mg tomado uma vez por dia (nos protocolos diários) ou cerca de uma hora antes de beber (no TSM).
Quanto dura: eficaz durante cerca de 24 horas por dose, com a cobertura máxima entre as 2 e as 12 horas depois da toma.
Padrão de adesão: diário, exigindo que te lembres todos os dias nos protocolos diários, ou que te lembres da janela de uma hora no TSM. A adesão real à naltrexona diária ronda os 50 a 60 % nos vários estudos. Muitos doentes falham doses sem se aperceberem do efeito cumulativo no tratamento.
Custo: genérico, muito barato. 10 a 25 £/mês no privado no Reino Unido, 4 a 50 $/mês nos EUA (bem mais barato com cartões de desconto do tipo GoodRx), 40 a 80 AUD/mês na Austrália (fortemente comparticipado pelo PBS).
Serve a: doentes automotivados e à vontade com uma rotina diária. Doentes em TSM em concreto (o Vivitrol não permite TSM, porque o fármaco está permanentemente no organismo e o mecanismo de dose dirigida deixa de se aplicar). Doentes que ainda estão a perceber se a medicação lhes serve; é barata e fácil de descontinuar se não servir.
Não serve a: doentes com dificuldades de adesão, sobretudo aqueles cujo padrão de bebida inclui excessos impulsivos, em que se podem “esquecer” de tomar o comprimido logo num dia pesado.
# Vivitrol (injeção intramuscular mensal)
Formato: 380 mg de naltrexona de libertação prolongada em microesferas, injetados no músculo glúteo de quatro em quatro semanas. A injeção em si demora 1 a 2 minutos; sais da clínica logo a seguir.
Quanto dura: bloqueio contínuo dos recetores durante 28 a 30 dias, com pico por volta do dia 2 ou 3 e declínio gradual até ao dia 30. Por desenho, ficas coberto entre injeções agendadas.
Padrão de adesão: uma decisão por mês. Ou apareces na consulta ou não. Os estudos sobre o Vivitrol mostram de forma consistente melhores resultados na vida real do que a naltrexona oral, sobretudo porque o problema da adesão desaparece.
Efeitos secundários: os mesmos da naltrexona oral (náuseas, dor de cabeça, cansaço), mais reações no local da injeção (dor, vermelhidão, infeção ocasional). As reações no local da injeção são raras e normalmente ligeiras.
Custo: muito mais alto do que o oral. Cerca de 1500 $ por injeção antes do seguro nos EUA (ou seja, 1500 $/mês, 18 000 $/ano). Totalmente coberto pelo Medicaid e pelo Medicare na maioria dos estados norte-americanos para tratamento da perturbação do uso de álcool. No Reino Unido, o Vivitrol não está licenciado para a perturbação do uso de álcool (embora esteja aprovado para a dependência de opioides); o acesso pelo NHS para o álcool é raro. Na Austrália, está disponível em algumas clínicas especializadas mas não é usado com frequência para o álcool.
Serve a: doentes que se debateram com a adesão à naltrexona oral. Doentes em programas de tratamento supervisionado, onde o modelo mensal encaixa bem. Doentes com forte compromisso com a sobriedade mas que não querem pensar em medicação todos os dias. Doentes com acesso a cobertura de seguro; o preço a pronto é proibitivo para a maioria.
Não serve a: doentes em TSM (o bloqueio permanente anula o mecanismo de dose dirigida). Doentes que querem experimentar naltrexona por pouco tempo antes de se comprometerem; o oral é muito mais flexível. Doentes sem cobertura de seguro ou outra via de acesso. Doentes com medo de injeções.
# Implantes de naltrexona
Formato: um implante subcutâneo colocado por baixo da pele (tipicamente no abdómen ou na anca), que liberta naltrexona ao longo de 3 a 6 meses a partir de um único procedimento. Os implantes não estão aprovados pela FDA nos EUA e não estão habitualmente disponíveis no Reino Unido nem na Austrália. São usados sobretudo na Rússia, em partes da Europa, em partes da Austrália (em uso off-label) e em algumas clínicas privadas pelo mundo.
Quanto dura: variável. Diferentes produtos anunciam cobertura de 2 meses, 3 meses, 6 meses ou 12 meses. A eficácia real varia; alguns implantes libertam o fármaco de forma inconsistente, o que gera falhas de cobertura.
Padrão de adesão: o mais alto possível. Uma vez colocado, remover exige um procedimento. Os doentes ficam com cobertura garantida durante a vida útil do implante.
Custo: muito variável consoante o país e a clínica. Muitas vezes 500 a 2000 £ em clínicas privadas do Reino Unido (quando existe); bem mais barato em algumas clínicas da Europa de Leste; por vezes gratuito em países onde os implantes fazem parte dos serviços públicos de tratamento das dependências.
Serve a: doentes que falharam tanto o formato oral como o injetável por questões de adesão. Doentes em situações de risco extremo (por exemplo, quem sai de um internamento e ainda não consegue confiar em si próprio para decisões diárias). Doentes em jurisdições onde os implantes são uma parte estabelecida do tratamento.
Não serve a: a maioria dos doentes em mercados onde os implantes não são o padrão. A base de evidência dos implantes é mais fraca do que a do oral ou a do Vivitrol; o controlo de qualidade varia entre produtos e prestadores; a reversibilidade exige uma remoção cirúrgica. Em geral, não recomendamos procurar implantes a não ser que o oral e o Vivitrol tenham ambos sido genuinamente tentados sem sucesso.
# Comparação direta
Para um doente típico a escolher entre oral e Vivitrol (as duas opções realistas para a maioria das pessoas), a comparação fica mais ou menos assim:
| Fator | Oral | Vivitrol |
|---|---|---|
| Frequência | Diária | Mensal |
| Custo (EUA, sem seguro) | 4 a 50 $/mês | 1500 $/mês |
| Custo (EUA, com seguro) | 0 a 15 $/mês | 0 a 50 $/mês |
| Custo (Reino Unido, NHS) | 9,90 £ por item | Indisponível para o álcool |
| Custo (Reino Unido, privado) | 10 a 25 £/mês | Raro |
| Custo (Austrália, PBS) | Fortemente comparticipado | Pouco disponível |
| Desafio de adesão | Significativo | Mínimo |
| Compatível com o TSM? | Sim | Não |
| Compatível com protocolo diário? | Sim | Sim |
| Fácil de testar e descontinuar? | Sim | Menos |
| Efeitos secundários | Ligeiros, passageiros | Ligeiros, mais o local da injeção |
A maioria dos doentes começa pelo oral. Se o oral resulta e a adesão não é problema, não há razão convincente para mudar. Se a adesão tem sido o fator limitante, o Vivitrol torna-se o passo seguinte natural (se o seguro deixar).
# E mudar de formato
Mudar é simples em princípio. Os padrões mais comuns:
De oral para Vivitrol: alguns prescritores querem que demonstres tolerância com o oral primeiro (tipicamente 7 a 14 dias a 50 mg) antes da primeira injeção. Isto apanha eventuais reações raras de hipersensibilidade antes de ficares preso a elas durante 30 dias. Outros prescritores vão direitos à injeção. Qualquer uma das vias é razoável.
De Vivitrol para oral: espera que a injeção perca efeito (cerca de 30 dias) e começa depois o oral normalmente. Alguns doentes fazem uma pausa completa entre formatos; outros fazem a ponte com o oral a partir da semana 3 ou 4 do ciclo da injeção.
De qualquer um para o TSM: o TSM exige o oral. Se estiveste com Vivitrol e queres passar ao TSM, espera que a injeção perca efeito e começa depois o protocolo de dose dirigida com comprimidos orais de 50 mg. A razão: o TSM funciona pelo emparelhamento temporal entre a dose e a bebida, e o bloqueio permanente do Vivitrol não o permite.
# Como o AlcoLog acompanha tudo isto
O cartão de Medicação do AlcoLog tem uma entrada dedicada à naltrexona. O registo de doses funciona da mesma forma seja qual for o formato. No oral, regista cada comprimido pelo seletor de hora de 24 horas. No Vivitrol, regista a data da injeção mensal para o sistema saber quando é a próxima (o temporizador de nova dose define-se em horas e minutos, o que serve para intervalos mensais). Nos implantes, regista a data da colocação e usa o temporizador de nova dose para a expiração prevista.
A lista de doses das últimas 24 horas mostra o que tomaste de relance. Os lembretes Premium por local disparam quando chegas a um sítio guardado: útil nos protocolos orais, em que a deixa (chegar ao bar) é o próprio lembrete.
O AlcoScore exclui deliberadamente o uso de medicação da pontuação. O teu registo de doses informa-te a ti, não a tua pontuação. Os dados ficam no teu dispositivo. A exportação CSV das tuas últimas 10 sessões é gratuita; exportação ilimitada e relatórios em PDF são do Premium, para partilhares com o teu prescritor.
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# Mais no hub Naltrexona
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