Há três medicamentos aprovados para a perturbação do uso de álcool na maioria dos mercados ocidentais: naltrexona, acamprosato e dissulfiram. Atuam de formas completamente diferentes, servem doentes diferentes e produzem resultados diferentes. Não existe uma melhor resposta única; existe a resposta certa para a tua situação concreta. Este artigo faz parte do nosso hub Naltrexona, o guia completo para usar naltrexona na perturbação do uso de álcool.
Este artigo percorre o que cada medicamento faz, a quem serve e por que razão um pode encaixar melhor em ti do que os outros. Nada disto substitui uma conversa com um prescritor, mas chegar informado torna essa conversa substancialmente mais útil.
# A versão curta
Se quiseres um parágrafo: a naltrexona é a primeira linha mais prescrita, serve a quem quer beber menos em vez de parar por completo, e atua abafando a recompensa do álcool. O acamprosato serve a quem já parou de beber e quer ajuda para se manter parado, estabilizando os desequilíbrios de glutamato e GABA da recuperação inicial. O dissulfiram é para quem quer um compromisso externo duro com a abstinência, e atua tornando qualquer bebida imediata e desagradavelmente tóxica. A maioria dos prescritores começa pela naltrexona se não houver razão para não o fazer.
A versão longa está abaixo.
# Naltrexona (Revia, Vivitrol)
O que faz: bloqueia os recetores mu-opioides do cérebro. Quando bebes álcool com ela ativa, a recompensa de dopamina que normalmente terias ao beber fica parcial ou totalmente suprimida. Com o tempo, beber sabe menos a recompensa e a vontade de fundo esbate-se.
Dois protocolos principais:
- Naltrexona diária: 50 mg todos os dias, bebas ou não. Reduz o volume global de consumo e evita os dias pesados.
- O Método Sinclair (TSM): 50 mg cerca de uma hora antes de beber, só nos dias em que bebes. O objetivo é a extinção gradual da vontade ao longo de meses.
Serve: a quem quer beber menos em vez de se abster. A quem tem vontades fortes de beber muito assim que começa (o padrão do “não consigo ficar por uma”). A quem recai só com força de vontade mas ainda não quer comprometer-se com a abstinência total.
Não serve: a quem toma analgésicos opioides (contraindicação absoluta; anulam-se mutuamente e a naltrexona pode desencadear privação aguda). A quem tem doença hepática grave (o uso é arriscado acima de certos limiares nas análises de função hepática). A quem já está abstinente e estável; a medicação não tem sobre o que atuar.
Efeitos secundários: ligeiros e passageiros na maioria. Náuseas, dores de cabeça e cansaço nas primeiras 1 a 3 semanas. Vê o nosso guia Efeitos secundários da naltrexona para saberes o que é normal.
Custo: genérico. 10 a 25 £ por mês no Reino Unido, 4 a 50 $ por mês nos EUA, 40 a 80 AUD por mês na Austrália (bastante mais barato com o PBS).
Evidência: forte. Vários ensaios clínicos aleatorizados desde 1994. A dimensão do efeito é modesta mas real (à volta de 20 % a 40 % de redução nos dias de consumo pesado em doentes que cumprem).
# Acamprosato (Campral)
O que faz: modula o equilíbrio glutamato/GABA no cérebro. O consumo pesado provoca adaptação neuroquímica: o glutamato sobe para compensar o efeito depressor do álcool. Quando paras de beber, o glutamato elevado fica sem oposição, o que produz a ansiedade, a insónia e a disforia da privação pós-aguda que muitas vezes duram semanas. O acamprosato acalma essa hiperexcitabilidade residual.
Protocolo: comprimidos de dois comprimidos de 333 mg (666 mg) tomados três vezes por dia, cerca de 2 gramas no total diário. Abaixo de 60 kg costuma prescrever-se menos. É melhor começar imediatamente após a desintoxicação ou após a última bebida.
Serve: a quem já parou de beber e quer ajuda para se manter parado, sobretudo nos primeiros 3 a 6 meses, quando a privação pós-aguda está no seu pior. A quem tem ansiedade ou insónia na recuperação inicial. A quem tem a naltrexona contraindicada (por exemplo, utilizadores de opioides ou doença hepática grave).
Não serve: a quem continua a beber; o acamprosato não reduz o consumo, só ajuda a manteres-te parado. A quem tem doença renal grave (o acamprosato é excretado por via renal). A quem não consegue tomar medicação de forma fiável três vezes por dia.
Efeitos secundários: sobretudo diarreia e mal-estar gastrointestinal ligeiro. A carga de efeitos secundários é menor do que a da naltrexona para a maioria das pessoas, em parte porque não atua de todo nas vias opioides. Comichão na pele, dores de cabeça e efeitos secundários sexuais numa minoria.
Custo: genérico. 20 a 40 £ por mês no Reino Unido, 30 a 100 $ por mês nos EUA, comparticipado pelo PBS na Austrália.
Evidência: forte, sobretudo na prevenção da recaída em doentes já abstinentes. O ensaio COMBINE (2006) encontrou eficácia semelhante à da naltrexona para perfis de doente diferentes. É mais útil nos primeiros 6 a 12 meses de abstinência; o benefício esbate-se ao fim de um ano.
# Dissulfiram (Antabuse)
O que faz: bloqueia a enzima que processa o acetaldeído (o primeiro metabolito do álcool). Bebe álcool com o dissulfiram ativo e o acetaldeído acumula-se depressa, produzindo náuseas intensas, vómitos, rubor, dor de cabeça e coração acelerado em 10 a 30 minutos. A reação é desagradável ao ponto de a maioria das pessoas sob dissulfiram simplesmente não beber.
Protocolo: 250 mg por dia, por vezes 500 mg em tolerâncias mais altas. Fica ativo no corpo até 14 dias após a última dose, por isso falhar um dia ou dois não remove imediatamente a proteção.
Serve: a quem quer um compromisso externo duro com a abstinência. A quem já decidiu parar e quer uma barreira química contra o consumo impulsivo. A quem está em programas de tratamento supervisionados, onde a adesão pode ser observada.
Não serve: a quem ainda não decidiu parar; o medicamento só funciona pela ameaça das consequências e não oferece benefício nenhum se vais beber de qualquer forma. A quem tem doença cardiovascular (a reação dissulfiram-álcool é perigosa para o coração). A quem tem doenças psiquiátricas, incluindo depressão grave (o dissulfiram foi associado a agravamento do humor numa minoria). A quem não é de confiança para declarar uma exposição acidental ao álcool (elixir bucal, vinagre, certos molhos de cozinha e alguns medicamentos não sujeitos a receita médica contêm vestígios de álcool que podem desencadear reações).
Efeitos secundários quando não bebes: geralmente mínimos. Alguns doentes referem cansaço, neuropatia periférica ligeira com o uso prolongado e subidas ocasionais das enzimas hepáticas (a função hepática é vigiada). A hepatite induzida por dissulfiram é rara mas real.
Efeitos secundários quando bebes: é este o objetivo. Náuseas intensas, vómitos, dor de cabeça latejante, suores, rubor, coração acelerado, tensão arterial baixa. Começa em 10 a 30 minutos e dura 1 a 4 horas. Em casos raros (sobretudo com bebidas grandes e problemas cardiovasculares de base), a reação pode ser fatal.
Custo: genérico. Barato (cerca de 10 a 20 £ por mês no Reino Unido, 20 a 50 $ por mês nos EUA, PBS na Austrália).
Evidência: mista. O dissulfiram funciona extremamente bem em doentes que cumprem. O problema é que exige um compromisso diário com a abstinência, e a maioria dos doentes acaba por saltar uma dose, depois outra, e depois bebe. Só é eficaz com adesão fiável; o dissulfiram supervisionado (tomado sob observação) tem resultados substancialmente melhores do que o autoadministrado.
# Como escolher
As perguntas a fazeres a ti próprio, mais ou menos por esta ordem:
1. Estás a beber neste momento ou já paraste?
Se ainda estás a beber e queres beber menos ou parar gradualmente: naltrexona. Diária ou através do Método Sinclair.
Se já paraste e queres ajuda para te manteres parado: o acamprosato é muitas vezes a primeira escolha, sobretudo se tiveres ansiedade ou insónia na recuperação inicial. A naltrexona também é uma opção razoável para te manteres parado, especialmente se tiveres vontades ligadas a gatilhos específicos.
Se já paraste e queres uma barreira química dura contra o consumo impulsivo: dissulfiram, com as ressalvas abaixo.
2. Tomas medicação opioide, ou podes vir a precisar dela?
Se sim (dor crónica, pós-operatório, terapêutica de manutenção da dependência com buprenorfina ou metadona): a naltrexona está contraindicada. Escolhe acamprosato ou dissulfiram.
3. Tens problemas de fígado, rins ou coração?
Doença hepática significativa afasta-te da naltrexona (e, em menor medida, do dissulfiram). Doença renal significativa afasta-te do acamprosato. Doença cardiovascular significativa é uma contraindicação forte ao dissulfiram, porque a reação dissulfiram-álcool é genuinamente perigosa em doentes com arritmias ou doença coronária.
4. Consegues tomar um medicamento três vezes por dia de forma fiável?
O esquema tid (três vezes por dia) do acamprosato é a sua maior desvantagem prática. Os doentes que têm dificuldade com medicações de várias tomas diárias costumam dar-se melhor com naltrexona (uma vez por dia ou conforme necessário) ou dissulfiram (uma vez por dia).
5. Quanta responsabilização externa queres?
O dissulfiram é o que oferece mais responsabilização externa: há uma janela de 10 a 30 minutos entre beber e as consequências, e as consequências são más o suficiente para travar a maioria dos impulsos. Se quiseres essa estrutura, escolhe-la deliberadamente. A maioria dos doentes não quer.
# Combinar medicamentos
Alguns prescritores combinam-nos, sobretudo naltrexona e acamprosato em conjunto. O estudo COMBINE testou isto diretamente e encontrou resultados mistos: a combinação não foi claramente melhor do que qualquer um dos dois sozinho, mas para alguns perfis de doente ajudou. Não há problema de segurança em juntar naltrexona e acamprosato.
Dissulfiram com naltrexona é raro mas possível em doentes muito motivados que querem ao mesmo tempo o dissuasor e a supressão da recompensa.
Na prática, a maioria dos doentes toma um medicamento de cada vez. Se um não resultar, muda-se em vez de acumular.
# E o Vivitrol?
O Vivitrol é a mesma molécula da naltrexona oral, dada como injeção intramuscular mensal em vez de comprimido diário. O mecanismo é idêntico; a diferença prática é a adesão. Os doentes que têm dificuldade com medicação diária costumam dar-se melhor com injeções mensais. Cobrimos a comparação em Vivitrol vs naltrexona oral.
# E o nalmefeno?
O nalmefeno é um antagonista opioide muito próximo, usado na Europa (aprovado pela EMA para a dependência do álcool com a marca Selincro). É semelhante à naltrexona mas usado conforme necessário antes de beber, à maneira do TSM. Não está aprovado nos EUA. Cobrimo-lo em Nalmefeno vs naltrexona.
# Como o AlcoLog ajuda, independentemente do medicamento que escolheres
O cartão de Medicação do AlcoLog suporta os três: naltrexona, acamprosato e dissulfiram, mais outros quatro (gabapentina, topiramato, nalmefeno e suplementos de recuperação). Cada medicação tem a sua cor, o seu temporizador de nova toma (definido em horas e minutos) e o seu registo de doses através de um seletor de hora de 24 horas. A lista de doses das últimas 24h mostra num relance o que tomaste.
Os lembretes Premium por local disparam quando chegas a um local guardado: útil para a naltrexona (o bar, antes de beber), para o acamprosato (em casa, três vezes por dia) ou para o dissulfiram (sempre que definires a rotina).
O AlcoScore exclui deliberadamente o uso de medicação da sua pontuação. A visão da aplicação: a medicação é uma ferramenta que escolhes usar, não um comportamento que a aplicação deva classificar. O teu registo de doses informa-te a ti, não a tua pontuação. Os dados ficam no teu dispositivo. A exportação CSV das tuas últimas 10 sessões é gratuita; exportação ilimitada e relatórios em PDF são do Premium, para partilhares com o teu prescritor.
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# Mais no hub Naltrexona
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Relacionado noutro hub: Deixar o álcool: um guia passo a passo: para quem já decidiu que o objetivo é a abstinência.
