В большинстве западных стран при расстройстве, связанном с употреблением алкоголя, одобрены три препарата: налтрексон, акампросат и дисульфирам. Они работают совершенно по-разному, подходят разным пациентам и дают разные результаты. Единственного лучшего ответа нет, есть правильный ответ для твоей конкретной ситуации. Эта статья входит в наш раздел «Налтрексон», полное руководство по применению налтрексона при расстройстве, связанном с употреблением алкоголя.
Здесь разбираем, что делает каждый препарат, кому он подходит и почему один может лечь лучше других именно тебе. Ничто из этого не заменяет разговор с врачом, но подготовленным заходить в такой разговор заметно полезнее.
# Коротко
Если нужен один абзац: налтрексон это самый назначаемый вариант первой линии, он подходит тем, кто хочет пить меньше, а не бросать совсем, и работает за счёт притупления вознаграждения от алкоголя. Акампросат подходит тем, кто уже перестал пить и хочет помощи в том, чтобы не начать снова: он стабилизирует нарушенный баланс глутамата и ГАМК в раннем восстановлении. Дисульфирам для тех, кому нужно жёсткое внешнее обязательство держать воздержание: он делает любой выпитый напиток немедленно и неприятно токсичным. Большинство врачей начинают с налтрексона, если нет причин поступить иначе.
Развёрнутая версия ниже.
# Налтрексон (Revia, Vivitrol)
Что он делает: блокирует мю-опиоидные рецепторы в мозге. Если выпить, пока он активен, дофаминовое вознаграждение, которое ты обычно получаешь от алкоголя, частично или полностью подавляется. Со временем выпивка ощущается менее вознаграждающей, и лежащая под ней тяга к алкоголю слабеет.
Два основных протокола:
- Ежедневный налтрексон: 50 мг каждый день, независимо от того, пьёшь ты или нет. Снижает общий объём выпитого и предотвращает тяжёлые дни.
- Метод Синклера (TSM): 50 мг примерно за час до выпивки, только в дни, когда ты пьёшь. Цель это постепенное угасание влечения за месяцы.
Кому подходит: тем, кто хочет пить меньше, а не воздерживаться полностью. Тем, у кого сильное влечение пить много, как только они начали (схема «не могу остановиться на одном»). Тем, кто срывается на одной силе воли, но пока не готов брать на себя полное воздержание.
Кому не подходит: тем, кто принимает опиоидные обезболивающие (абсолютное противопоказание: они гасят друг друга, а налтрексон может спровоцировать острую отмену). Тем, у кого тяжёлое заболевание печени (приём рискован выше определённых значений печёночных проб). Тем, кто уже воздерживается и стабилен: препарату не на что действовать.
Побочные эффекты: у большинства лёгкие и преходящие. Тошнота, головная боль, усталость в первые 1-3 недели. Что считается нормой, разбирает наше руководство Побочные эффекты налтрексона.
Стоимость: дженерик. 10-25 £ в месяц в Великобритании, 4-50 $ в месяц в США, 40-80 AUD в месяц в Австралии (гораздо дешевле по PBS).
Доказательная база: сильная. Множество РКИ с 1994 года. Размер эффекта умеренный, но реальный (примерно 20-40 % сокращения дней тяжёлого питья у пациентов, соблюдающих протокол).
# Акампросат (Campral)
Что он делает: модулирует баланс глутамата и ГАМК в мозге. Тяжёлое питьё вызывает нейрохимическую адаптацию: глутамат повышается, чтобы компенсировать угнетающее действие алкоголя. Когда ты перестаёшь пить, повышенному глутамату больше нечего уравновешивать, и он производит ту тревогу, бессонницу и подавленность постострого синдрома отмены, которые нередко тянутся неделями. Акампросат успокаивает эту остаточную гипервозбудимость.
Протокол: таблетки по 333 мг три раза в сутки (около 2 г в сутки суммарно). Лучше всего начинать сразу после детоксикации или после последнего напитка.
Кому подходит: тем, кто уже перестал пить и хочет помощи в том, чтобы не начать снова, особенно в первые 3-6 месяцев, когда постострый синдром отмены самый тяжёлый. Тем, у кого в раннем восстановлении есть тревога или бессонница. Тем, кому налтрексон противопоказан (например, при приёме опиоидов или тяжёлом заболевании печени).
Кому не подходит: тем, кто продолжает пить: акампросат не сокращает питьё, он только помогает не начинать снова. Тем, у кого тяжёлое заболевание почек (акампросат выводится почками). Тем, кто не может надёжно принимать лекарство три раза в сутки.
Побочные эффекты: в основном диарея и лёгкие желудочно-кишечные неприятности. У большинства нагрузка побочными эффектами ниже, чем у налтрексона, отчасти потому, что он вообще не действует на опиоидные пути. У меньшинства зуд кожи, головные боли, сексуальные побочные эффекты.
Стоимость: дженерик. 20-40 £ в месяц в Великобритании, 30-100 $ в месяц в США, субсидируется по PBS в Австралии.
Доказательная база: сильная, особенно для предотвращения срыва у пациентов, уже находящихся в воздержании. Испытание COMBINE (2006) обнаружило эффективность, сопоставимую с налтрексоном, для разных профилей пациентов. Наиболее полезен в первые 6-12 месяцев воздержания; после года польза угасает.
# Дисульфирам (Antabuse)
Что он делает: блокирует фермент, который перерабатывает ацетальдегид (первый метаболит алкоголя). Выпей на фоне активного дисульфирама, и ацетальдегид быстро накапливается, вызывая тяжёлую тошноту, рвоту, покраснение, головную боль и учащённое сердцебиение в течение 10-30 минут. Реакция достаточно неприятна, чтобы большинство людей на дисульфираме просто не пили.
Протокол: 250 мг в сутки, иногда 500 мг при более высокой толерантности. Действует в организме до 14 дней после последней дозы, так что пропущенный день или два не снимают защиту немедленно.
Кому подходит: тем, кому нужно жёсткое внешнее обязательство держать воздержание. Тем, кто решил остановиться и хочет химическую защиту от импульсивной выпивки. Тем, кто находится в программах лечения под наблюдением, где соблюдение можно контролировать.
Кому не подходит: тем, кто ещё не решил остановиться: препарат работает только через угрозу последствий и не даёт ничего, если ты всё равно собираешься пить. Тем, у кого сердечно-сосудистые заболевания (дисульфирам-алкогольная реакция опасна для сердца). Тем, у кого есть психиатрические состояния, включая тяжёлую депрессию (у меньшинства дисульфирам связывают с ухудшением настроения). Тем, кому нельзя доверить сообщить о случайном контакте с алкоголем (ополаскиватель для рта, уксус, некоторые кулинарные соусы, часть безрецептурных лекарств содержат следы спирта, которые способны запустить реакцию).
Побочные эффекты, когда ты не пьёшь: как правило, минимальные. Часть пациентов сообщает об усталости, лёгкой периферической нейропатии при длительном приёме, эпизодическом росте печёночных ферментов (печёночные пробы контролируют). Гепатит, вызванный дисульфирамом, редок, но реален.
Побочные эффекты, когда ты пьёшь: в этом и весь смысл. Тяжёлая тошнота, рвота, пульсирующая головная боль, потливость, покраснение, учащённое сердцебиение, низкое давление. Начало в течение 10-30 минут, длится 1-4 часа. В редких случаях (особенно при большом количестве выпитого и сопутствующих сердечно-сосудистых проблемах) реакция может быть смертельной.
Стоимость: дженерик. Дёшево (около 10-20 £ в месяц в Великобритании, 20-50 $ в месяц в США, PBS в Австралии).
Доказательная база: неоднозначная. У пациентов, соблюдающих протокол, дисульфирам работает исключительно хорошо. Сложность в том, что он требует ежедневной приверженности воздержанию, и большинство пациентов рано или поздно пропускает дозу, потом ещё одну, а потом выпивает. Эффективен только при надёжном соблюдении; дисульфирам под наблюдением (приём в присутствии наблюдателя) даёт заметно лучшие результаты, чем самостоятельный.
# Как выбирать
Вопросы, которые стоит задать себе, примерно в таком порядке.
1. Ты сейчас пьёшь или уже остановился?
Если ты продолжаешь пить и хочешь либо пить меньше, либо остановиться постепенно: налтрексон. Либо ежедневно, либо через метод Синклера.
Если ты остановился и хочешь помощи в том, чтобы не начать снова: акампросат часто первый выбор, особенно если в раннем восстановлении есть тревога или бессонница. Налтрексон тоже разумный вариант для удержания воздержания, особенно если влечение появляется вокруг конкретных триггеров.
Если ты остановился и хочешь жёсткую химическую защиту от импульсивной выпивки: дисульфирам, с оговорками ниже.
2. Ты принимаешь опиоидные препараты или можешь в них нуждаться?
Если да (хроническая боль, период после операции, поддерживающая терапия зависимости бупренорфином или метадоном), налтрексон противопоказан. Выбирай акампросат или дисульфирам.
3. Есть ли у тебя проблемы с печенью, почками или сердцем?
Значимое заболевание печени уводит тебя от налтрексона (и в меньшей степени от дисульфирама). Значимое заболевание почек уводит от акампросата. Значимое сердечно-сосудистое заболевание это серьёзное предостережение против дисульфирама, потому что дисульфирам-алкогольная реакция по-настоящему опасна у пациентов с аритмиями или ишемической болезнью сердца.
4. Можешь ли ты надёжно принимать лекарство три раза в сутки?
Трёхкратный режим акампросата это его самый большой практический минус. Пациентам, которым тяжело с многократным ежедневным приёмом, часто лучше подходит налтрексон (раз в сутки или по потребности) или дисульфирам (раз в сутки).
5. Сколько внешней подотчётности тебе нужно?
Дисульфирам даёт максимум внешней подотчётности: между выпивкой и последствиями есть окно в 10-30 минут, и последствия достаточно плохи, чтобы отбить большинство импульсов. Если тебе нужна такая структура, ты выбираешь её осознанно. Большинству пациентов она не нужна.
# Комбинирование препаратов
Некоторые врачи их комбинируют, особенно налтрексон и акампросат вместе. Исследование COMBINE проверило это напрямую и получило неоднозначные результаты: комбинация не была явно лучше каждого препарата по отдельности, но для части профилей пациентов помогала. Проблем с безопасностью у сочетания налтрексона и акампросата нет.
Дисульфирам вместе с налтрексоном встречается редко, но возможен у сильно мотивированных пациентов, которым нужны и сдерживание, и подавление вознаграждения.
На практике большинство пациентов принимает один препарат за раз. Если один не работает, его меняют, а не складывают со вторым.
# А как же Vivitrol?
Vivitrol это та же молекула, что и налтрексон в таблетках, но в виде ежемесячной внутримышечной инъекции вместо ежедневной таблетки. Механизм идентичен, практическая разница в соблюдении режима. Пациентам, которым тяжело с ежедневным приёмом, часто лучше на ежемесячных уколах. Сравнение разбираем в статье Vivitrol или налтрексон в таблетках.
# А как же налмефен?
Налмефен это близкородственный антагонист опиоидных рецепторов, применяемый в Европе (одобрен EMA при алкогольной зависимости под маркой Selincro). Он похож на налтрексон, но применяется по потребности перед выпивкой, как и в TSM. В США не одобрен. Разбираем его в статье Налмефен или налтрексон.
# Как AlcoLog помогает, какой бы препарат ты ни выбрал
Карточка «Лекарство» в AlcoLog поддерживает все три: налтрексон, акампросат и дисульфирам, плюс ещё четыре (габапентин, топирамат, налмефен и добавки для восстановления). У каждого лекарства свой цвет, свой таймер повторного приёма (задаётся в часах и минутах) и своя запись дозы через 24-часовой выбор времени. Список доз за последние 24 часа показывает, что ты принял, одним взглядом.
Напоминания по местоположению в Premium срабатывают, когда ты приходишь в сохранённое место: полезно для налтрексона (паб перед выпивкой), для акампросата (дом, три раза в сутки) или для дисульфирама (в какой бы момент ты ни задал рутину).
AlcoScore намеренно не учитывает приём лекарств в оценке. Позиция приложения такая: лекарство это инструмент, который ты выбираешь, а не поведение, которое приложение должно оценивать. Твой журнал доз информирует тебя, а не твою оценку. Данные остаются на твоём устройстве. Экспорт последних 10 сессий в CSV бесплатный; безлимитный экспорт и PDF-отчёты входят в Premium, чтобы делиться ими с врачом.
# Ещё в разделе «Налтрексон»
[HUB SIBLINGS LIST]
Из другого раздела: Как бросить пить: пошаговое руководство: для тех, кто решил, что цель это воздержание.
