Nella maggior parte dei mercati occidentali sono approvati tre farmaci per il disturbo da uso di alcol: naltrexone, acamprosato e disulfiram. Agiscono in modi completamente diversi, sono adatti a pazienti diversi e producono risultati diversi. Non esiste un’unica risposta migliore; esiste la risposta giusta per la tua situazione specifica. Questo articolo fa parte della nostra sezione Naltrexone, la guida completa all’uso del naltrexone nel disturbo da uso di alcol.
Qui vediamo cosa fa ciascun farmaco, a chi è adatto e perché uno potrebbe fare al caso tuo più degli altri. Niente di tutto questo sostituisce un colloquio con il medico che prescrive, ma arrivarci informato rende quel colloquio molto più utile.
# La versione breve
Se vuoi un solo paragrafo: il naltrexone è l’opzione di prima linea più prescritta, è adatto a chi vuole bere meno invece di smettere del tutto e agisce attenuando la gratificazione dell’alcol. L’acamprosato è adatto a chi ha già smesso di bere e vuole un aiuto per non ricominciare, perché stabilizza gli squilibri di glutammato e GABA nella prima fase del recupero. Il disulfiram è per chi vuole un vincolo esterno rigido all’astinenza, e agisce rendendo qualsiasi drink subito e sgradevolmente tossico. La maggior parte dei medici inizia con il naltrexone, se non ci sono motivi per evitarlo.
Segue la versione lunga.
# Naltrexone (Revia, Vivitrol)
Cosa fa: blocca i recettori mu-oppioidi nel cervello. Se bevi alcol mentre è attivo, la gratificazione dopaminergica che di solito ricavi dal bere viene soppressa in parte o del tutto. Col tempo bere diventa meno gratificante, e la spinta di fondo a bere si affievolisce.
Due protocolli principali:
- Naltrexone quotidiano: 50 mg presi ogni giorno, che tu beva o no. Riduce la quantità complessiva di alcol e previene le giornate di consumo pesante.
- Il Metodo Sinclair (TSM): 50 mg presi circa un’ora prima di bere, solo nei giorni in cui bevi. L’obiettivo è l’estinzione graduale della spinta a bere nel corso dei mesi.
Adatto a: chi vuole bere meno invece di astenersi. Chi, una volta iniziato, sente una forte spinta a bere molto (lo schema del “non riesco a fermarmi al primo”). Chi ricade quando conta solo sulla forza di volontà ma non vuole ancora impegnarsi nell’astinenza totale.
Non adatto a: chi prende antidolorifici oppioidi (controindicazione assoluta: si annullano a vicenda e il naltrexone può scatenare un’astinenza acuta). Chi ha una grave malattia epatica (l’uso è rischioso oltre certe soglie degli esami di funzionalità epatica). Chi è già astinente e stabile: il farmaco non ha nulla su cui agire.
Effetti collaterali: lievi e passeggeri per la maggior parte delle persone. Nausea, mal di testa, stanchezza nelle prime 1-3 settimane. Vedi la nostra guida agli effetti collaterali del naltrexone per sapere cosa è normale.
Costo: generico. 10-25 £ al mese nel Regno Unito, 4-50 $ al mese negli Stati Uniti, 40-80 AUD al mese in Australia (molto meno con il PBS).
Evidenze: solide. Diversi studi randomizzati controllati dal 1994. L’effetto è modesto ma reale (circa il 20-40% in meno di giornate di consumo pesante nei pazienti che seguono la terapia).
# Acamprosato (Campral)
Cosa fa: regola l’equilibrio tra glutammato e GABA nel cervello. Il consumo pesante provoca un adattamento neurochimico: il glutammato aumenta per compensare l’effetto depressivo dell’alcol. Quando smetti di bere, il glutammato in eccesso resta senza contrappeso, e ne derivano l’ansia, l’insonnia e la disforia dell’astinenza post-acuta, che spesso durano settimane. L’acamprosato calma questa ipereccitabilità residua.
Protocollo: due compresse da 333 mg (666 mg) tre volte al giorno, circa 2 g in totale al giorno. A chi pesa meno di 60 kg di solito se ne prescrive meno. È meglio iniziarlo subito dopo la disintossicazione o dopo l’ultimo drink.
Adatto a: chi ha già smesso di bere e vuole un aiuto per non ricominciare, soprattutto nei primi 3-6 mesi, quando l’astinenza post-acuta è al culmine. Chi soffre di ansia o insonnia nella prima fase del recupero. Chi non può prendere il naltrexone (per esempio chi usa oppioidi o ha una grave malattia epatica).
Non adatto a: chi beve ancora; l’acamprosato non riduce il consumo, aiuta solo a restare astinenti. Chi ha una grave malattia renale (l’acamprosato viene eliminato dai reni). Chi non riesce a prendere con regolarità un farmaco tre volte al giorno.
Effetti collaterali: soprattutto diarrea e lievi disturbi gastrointestinali. Per la maggior parte delle persone il carico di effetti collaterali è minore rispetto al naltrexone, anche perché non agisce affatto sulle vie degli oppioidi. In una minoranza: prurito, mal di testa, effetti collaterali sessuali.
Costo: generico. 20-40 £ al mese nel Regno Unito, 30-100 $ al mese negli Stati Uniti, rimborsato dal PBS in Australia.
Evidenze: solide, soprattutto per la prevenzione delle ricadute in pazienti già astinenti. Una revisione Cochrane del 2010 su 24 studi ha rilevato che riduce il rischio di tornare a bere anche solo un drink. Lo studio statunitense COMBINE (2006) è stato l’eccezione: lì l’acamprosato non ha fatto meglio del placebo, mentre il naltrexone sì. È più utile nei primi 6-12 mesi di astinenza; il beneficio si attenua dopo un anno.
# Disulfiram (Antabuse)
Cosa fa: blocca l’enzima che smaltisce l’acetaldeide (il primo metabolita dell’alcol). Se bevi alcol mentre il disulfiram è attivo, l’acetaldeide si accumula rapidamente e provoca nausea intensa, vomito, vampate, mal di testa e battito accelerato entro 10-30 minuti. La reazione è così sgradevole che la maggior parte delle persone in terapia con disulfiram semplicemente non beve.
Protocollo: 250 mg al giorno, a volte 500 mg in caso di tolleranza più alta. Resta attivo nell’organismo fino a 14 giorni dopo l’ultima dose, quindi saltare un giorno o due non toglie subito la protezione.
Adatto a: chi vuole un vincolo esterno rigido all’astinenza. Chi ha deciso di smettere e vuole una barriera chimica contro il bere impulsivo. Chi segue programmi di trattamento supervisionati in cui l’aderenza può essere verificata.
Non adatto a: chi non ha deciso di smettere; il farmaco funziona solo attraverso la minaccia delle conseguenze e non offre alcun beneficio se hai comunque intenzione di bere. Chi ha una malattia cardiovascolare (la reazione disulfiram-alcol è pericolosa per il cuore). Chi ha disturbi psichiatrici, compresa la depressione grave (in una minoranza di casi il disulfiram è stato associato a un peggioramento dell’umore). Chi non è affidabile nel dichiarare un’esposizione accidentale all’alcol (collutori, aceto, alcune salse da cucina e alcuni farmaci da banco contengono tracce di alcol che possono scatenare reazioni).
Effetti collaterali quando non bevi: in genere minimi. Alcuni pazienti riferiscono stanchezza, una lieve neuropatia periferica con l’uso prolungato, occasionali aumenti degli enzimi epatici (la funzionalità epatica viene monitorata). L’epatite da disulfiram è rara ma reale.
Effetti collaterali quando bevi: è proprio questo lo scopo. Nausea intensa, vomito, mal di testa pulsante, sudorazione, vampate, battito accelerato, pressione bassa. Comparsa entro 10-30 minuti; durata 1-4 ore. In rari casi (soprattutto con grandi quantità di alcol e problemi cardiovascolari di fondo) la reazione può essere fatale.
Costo: generico. Economico (circa 10-20 £ al mese nel Regno Unito, 20-50 $ al mese negli Stati Uniti, PBS in Australia).
Evidenze: contrastanti. Il disulfiram funziona benissimo nei pazienti che seguono la terapia. Il problema è che richiede un impegno quotidiano all’astinenza, e la maggior parte dei pazienti prima o poi salta una dose, poi un’altra, poi beve. È efficace solo con un’aderenza affidabile; il disulfiram supervisionato (preso sotto osservazione) dà risultati molto migliori di quello autosomministrato.
# Come scegliere
Le domande da farti, più o meno in quest’ordine:
1. Stai bevendo ora, o hai smesso?
Se bevi ancora e vuoi bere meno o smettere gradualmente: naltrexone. Quotidiano oppure con il Metodo Sinclair.
Se hai smesso e vuoi un aiuto per non ricominciare: l’acamprosato è spesso la prima scelta, in particolare se hai ansia o insonnia nella prima fase del recupero. Anche il naltrexone è un’opzione ragionevole per restare astinenti, soprattutto se senti la spinta a bere legata a fattori scatenanti specifici.
Se hai smesso e vuoi una barriera chimica rigida contro il bere impulsivo: disulfiram, con le avvertenze indicate sotto.
2. Prendi farmaci oppioidi, o potresti averne bisogno?
Se sì (dolore cronico, post-operatorio, terapia di mantenimento per la dipendenza con buprenorfina o metadone): il naltrexone è controindicato. Scegli acamprosato o disulfiram.
3. Hai problemi al fegato, ai reni o al cuore?
Una malattia epatica significativa ti allontana dal naltrexone (e in misura minore dal disulfiram). Una malattia renale significativa ti allontana dall’acamprosato. Una malattia cardiovascolare significativa è una forte controindicazione al disulfiram, perché la reazione disulfiram-alcol è davvero pericolosa nei pazienti con aritmie o coronaropatia.
4. Riesci a prendere con regolarità un farmaco tre volte al giorno?
Lo schema di dosaggio dell’acamprosato, tre volte al giorno, è il suo principale svantaggio pratico. I pazienti che faticano a seguire con costanza farmaci da prendere più volte al giorno spesso si trovano meglio con il naltrexone (una volta al giorno o al bisogno) o con il disulfiram (una volta al giorno).
5. Quanta responsabilità esterna vuoi?
Il disulfiram offre la massima responsabilità esterna: tra il bere e le conseguenze passano 10-30 minuti, e le conseguenze sono abbastanza pesanti da scoraggiare la maggior parte degli impulsi. Se vuoi questa struttura, la scegli consapevolmente. La maggior parte dei pazienti non la sceglie.
# Combinare i farmaci
Alcuni medici li combinano, in particolare naltrexone e acamprosato. Lo studio COMBINE ha testato proprio questa combinazione con risultati contrastanti: l’associazione non è risultata chiaramente migliore dei singoli farmaci, ma per alcuni profili di pazienti ha aiutato. Prendere insieme naltrexone e acamprosato non pone problemi di sicurezza.
Disulfiram più naltrexone è una combinazione rara ma possibile nei pazienti molto motivati che vogliono sia il deterrente sia la soppressione della gratificazione.
In pratica, la maggior parte dei pazienti prende un farmaco alla volta. Se uno non funziona, si cambia invece di sommarli.
# E il Vivitrol?
Il Vivitrol è la stessa molecola del naltrexone orale, somministrata come iniezione intramuscolare mensile invece che come compressa quotidiana. Il meccanismo è identico; la differenza pratica è l’aderenza. I pazienti che faticano con un farmaco quotidiano spesso si trovano meglio con l’iniezione mensile. Ne parliamo nel confronto Vivitrol o naltrexone orale.
# E il nalmefene?
Il nalmefene è un antagonista degli oppioidi strettamente imparentato, usato in Europa (approvato dall’EMA per la dipendenza da alcol con il marchio Selincro). È simile al naltrexone ma si prende al bisogno prima di bere, in modo simile al TSM. Non è approvato negli Stati Uniti. Ne parliamo in Nalmefene o naltrexone.
# Come ti aiuta AlcoLog, qualunque farmaco tu scelga
La scheda Farmaci di AlcoLog li supporta tutti e tre: naltrexone, acamprosato e disulfiram, più altri quattro (gabapentin, topiramato, nalmefene e integratori per il recupero). Ogni farmaco ha il suo colore, il suo timer della nuova dose (impostato in ore e minuti) e la sua registrazione delle dosi tramite un selettore dell’ora in formato 24 ore. L’elenco delle dosi delle ultime 24 ore ti mostra a colpo d’occhio cosa hai preso.
I promemoria di posizione Premium scattano quando arrivi in una posizione salvata: utili per il naltrexone (il pub, prima di bere), per l’acamprosato (casa, tre volte al giorno) o per il disulfiram (ovunque tu abbia impostato la routine).
L’AlcoScore esclude di proposito l’uso di farmaci dal suo punteggio. Il punto di vista dell’app: il farmaco è uno strumento che scegli di usare, non un comportamento su cui l’app debba darti un voto. Il registro delle dosi informa te, non il tuo punteggio. I dati restano sul tuo dispositivo. L’esportazione CSV delle ultime 10 sessioni è gratuita; l’esportazione illimitata e i report PDF da condividere con il medico sono inclusi in Premium.
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