この2つは、価格帯が違うだけの同等の選択肢ではありません。一方はアルコール使用障害の治療薬として承認され、長い臨床試験の実績があります。もう一方は、初期段階にある興味深い適応外使用の発見です。この2つを比べるなら、どちらの薬が新しいかではなく、この非対称性から出発すべきです。この記事は「GLP-1とアルコール」セクションの一部です。
それでもこの比較をする価値があるのは、2つの薬が異なる経路で似たようなことをしているようにみえるからで、これは本当に興味深い点です。
# いちばんの違い
ナルトレキソンはアルコール使用障害の治療薬として承認されています。 米国では1994年から承認されており、欧州各国、英国、オーストラリア、カナダで入手できます。その使用は、多数のランダム化比較試験とコクランレビューのエビデンスに裏付けられています。シンクレア法の中心となる薬でもあります。
アルコールの治療薬として承認されているGLP-1受容体作動薬は、世界のどこにもありません。 エビデンスは、豊富な動物実験の文献、それを支える集団データ、小規模なランダム化比較試験1件の肯定的な結果、そして別の薬を使ったより古い試験1件（結果はおおむね否定的）です。
エビデンスの面では接戦ではなく、接戦であるかのように示すべきでもありません。成熟した治療と、有望な初期のシグナルの比較なのです。
# それぞれのしくみ
2つの薬は異なる方向から同じ標的に集まってきます。そこが興味深い点です。
ナルトレキソンはオピオイド受容体を遮断します。アルコールはエンドルフィンの放出を引き起こし、エンドルフィンがその受容体を活性化します。その結果として快感による強化が起こり、次の1杯が魅力的に感じられます。受容体を遮断すると、この強化が鈍くなります。お酒を飲むことは飲むのですが、以前と同じようには報われなくなるのです。
GLP-1受容体作動薬は、GLP-1受容体を活性化します。その中には、同じ報酬回路である腹側被蓋野や側坐核の受容体も含まれます。その結果、アルコールに対するドーパミンの反応が弱まるとみられ、患者の話では、楽しさが遮断されるというより、飲みたいという気持ちそのものが弱まります。
報告される違いは微妙ですが、一貫しています。ナルトレキソンを服用している人は、飲んでも物足りなく感じると話すことが多くあります。GLP-1薬を服用している人は、そもそもお酒のことを考えなくなったと話すことのほうが多くあります。この違いは体験談にすぎず、ゆるく受け止めておくべきものですが、触れておく価値があるほど頻繁にくり返されています。
# 実際的な比較
入手のしやすさ。 ナルトレキソンは安価なジェネリックの錠剤ですが、アルコールに対する使い方に詳しくない医師が多くいます。これについてはナルトレキソンが十分に処方されていない理由で取り上げています。GLP-1受容体作動薬は高価で、供給が不足しがちで、一般に糖尿病や体重管理の適応がある場合にしか処方されません。飲酒のためだけに処方してもらえる可能性は低いでしょう。
使い方。 ナルトレキソンは、毎日または必要なときに服用する飲み薬です。GLP-1受容体作動薬の多くは週1回の注射で、セマグルチドには飲み薬もあります。
副作用。 ナルトレキソンは、飲み始めに吐き気が出ることが多いものの、たいていは落ち着きます。また、離脱症状を誘発するため、オピオイド系の薬とは絶対に併用できません。GLP-1受容体作動薬の副作用は主に胃腸の症状で、用量に関係しています。まれに膵炎や胆のうの問題もあります。ナルトレキソンの副作用とGLP-1薬の服用中にお酒を飲んでもよいのかをご覧ください。
体重。 GLP-1受容体作動薬は大幅な体重減少をもたらし、人によってはそれが目的です。ナルトレキソンの体重への影響は間接的で、主にアルコールのカロリーがなくなることによるものです。
実績。 30年と、およそ3年です。
# どんな人にどちらが向いているか
直接比較した試験は誰も行っていないので、ここからの内容は研究結果ではなく、それぞれの薬が何について承認され、何についてエビデンスがあるかをもとにした考え方です。
飲酒を減らすこと自体が目標なら、 承認とエビデンスがそろっているのはナルトレキソンです。安価で、特性がよくわかっていて、確立された使い方の手順もあります。
すでに肥満や2型糖尿病があり、お酒も飲みすぎているなら、 GLP-1薬は処方する医師に相談してみる妥当な選択肢になります。承認された適応で処方を受けられる可能性があり、乏しいながらもアルコールについてのエビデンスは、まさにそのような集団に集中しているからです。
すでにGLP-1薬を服用していて、飲酒が減っているなら、 それは記録して医師に伝える価値のある観察ですが、何かを変える理由ではありません。
ほかの適応がなく、お酒をやめるためだけにGLP-1薬を使いたいなら、 現在のエビデンスはそれを裏付けていません。医師が処方を断るのは、不親切だからではなく、エビデンスに従っているからです。
# ナルトレキソンには使い方の方法がある。これは小さな違いではない
この2つの薬を比べるときに、いつも見落とされる非対称性があります。ナルトレキソンには、どう使うかという確立された手順があります。アルコールについてのGLP-1受容体作動薬には、そうしたものが何もありません。
シンクレア法では、お酒を飲む1時間前に、飲む日だけナルトレキソンを服用します。薬を服用した状態で何か月も飲むうちに、強化が薄れていくことを意図的にねらうものです。これは、しくみとエビデンスに裏付けられた、具体的で検証可能な手順であり、すぐにではなく少しずつ飲酒を減らしていきます。詳しくはシンクレア法の解説をご覧ください。
GLP-1受容体作動薬には、これに相当するものがありません。糖尿病や体重のために週1回の注射を受け、アルコールへの効果はおまけとしてついてくるだけです。飲酒とのタイミングが関係するのか、効果には継続的な投与が必要なのか、シンクレア法が考えるように何かを学び直しているのかは、誰も確かめていません。
どちらにするかを決めようとしている人にとって、この差は重要です。ナルトレキソンでは、薬とその使い方の計画が手に入ります。GLP-1薬では、今のところ薬と観察が手に入るだけです。
# 費用と入手のしやすさが、多くの場合決め手になる
どの薬を使うことになるかを決めるのは、薬理学であることはまれです。たいていは入手のしやすさです。
ナルトレキソンは特許が切れていて、ほぼどこでも安価です。英国では、アルコールの治療のために公的に提供されている地域ばかりではなく、多くの人が自費で、それほど高くない費用で入手しています。米国ではジェネリックの錠剤なら安価ですが、徐放性の注射剤はかなり高価です。欧州の大部分、カナダ、オーストラリアでは入手でき、手の届く価格です。障害になるのはお金であることはまれで、アルコールに対してこの薬を使うことに抵抗のない医師を見つけることのほうです。
GLP-1受容体作動薬は、その逆の問題を抱えています。高価で、保険などの給付は一般に糖尿病や肥満症の適応と結びついています。そのどちらかの基準を満たしていれば、保険や公的な制度を通じて費用はまかなえるかもしれません。満たしていなければ、使いたい理由では承認されていない薬のために、毎月かなりの自費を払うことになります。
この比較で忘れられがちな3つめの選択肢があります。アカンプロサートもアルコール使用障害の治療薬として承認されており、さらに別のしくみで働き、減酒よりも断酒を目指す人に向いています。ほかの薬と合わせて、ナルトレキソン、アカンプロサート、ジスルフィラムの比較で取り上げています。聞いたことのある薬とニュースで話題の薬の一騎打ちとしてとらえると、どちらよりも合っているかもしれない承認済みの治療が抜け落ちてしまいます。
# 併用はできるのか
この質問はよく出てきますが、答えは「誰にもわからない」です。
アルコールに対してGLP-1薬とナルトレキソンを一緒に服用した臨床試験のデータはありません。しくみが十分に異なるので、併用が明らかに無駄だというわけではありませんし、どちらもほかの薬と日常的に併用されているので、危険な相互作用を予想する明らかな理由もありません。しかし「問題を予想する明らかな理由がない」ことと、安全性や効果のエビデンスがあることとの間には、大きな隔たりがあります。
知っておく価値のある細かい点が1つあります。ナルトレキソンは、ブプロピオンとの配合剤として、米国ではContrave、英国と欧州ではMysimbaという名前の減量薬にすでに含まれています。これについてはナルトレキソンと減量で取り上げています。これはここで話題にしている組み合わせとは別のもので、混同しやすい点です。
両方の服用を考えている人は、両方を服用していることを知っている医師のもとで行うべきです。
# AlcoLogでできること
どちらの道を選んでいても、状況を読み取れるようにしてくれるのは同じもの、つまり何を服用し、何を飲んだかの記録です。
AlcoLogでは、ナルトレキソンやGLP-1受容体作動薬を含む薬の服用量を、記録したすべてのドリンクと並べて記録できます。特にナルトレキソンの場合、シンクレア法では飲酒に対する服用のタイミングこそが方法のすべてであり、アプリは各服用の時刻をドリンクと並べて記録するので、それを確かめられます。GLP-1薬の場合、役に立つのは、用量を上げた後の数週間に何が起こるかというパターンです。
AlcoScoreには、あえて薬を含めていないので、服用しているものが採点されることはありません。データはあなたのデバイスに保存され、アカウントもメールアドレスも必要ありません。書き出し機能を使えば、うろ覚えの記憶ではなく、具体的な資料を処方する医師に渡せます。
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