欧米の多くの市場では、アルコール使用障害に対して3つの薬が承認されています。ナルトレキソン、アカンプロサート、ジスルフィラムです。3つはまったく異なるしくみで働き、向いている患者も、もたらす結果も異なります。唯一の最善の答えはなく、あなたの状況にとって正しい答えがあるだけです。この記事は、アルコール使用障害に対するナルトレキソンの使い方をまとめた「ナルトレキソン」セクションの一部です。
この記事では、それぞれの薬が何をするのか、誰に向いているのか、そしてなぜどれかひとつがほかよりあなたに合っているかもしれないのかを順に説明します。どれも処方医との話し合いに代わるものではありませんが、知識を持って臨めば、その話し合いはずっと実りあるものになります。
# 要点だけ知りたい方へ
一段落でまとめるとこうです。ナルトレキソンは最も多く処方される第一選択の薬で、完全にやめるよりも飲む量を減らしたい人に向いていて、アルコールの報酬を弱めることで働きます。アカンプロサートは、すでにお酒をやめていて、やめた状態を保つ助けがほしい人に向いていて、回復初期のグルタミン酸とGABAの不均衡を安定させることで働きます。ジスルフィラムは、断酒に向けて外からの強い歯止めがほしい人のための薬で、1杯でも飲むとすぐに不快な中毒症状が出るようにすることで働きます。ほとんどの処方医は、避ける理由がなければナルトレキソンから始めます。
詳しい説明は以下のとおりです。
# ナルトレキソン（Revia、Vivitrol）
何をするか：脳のμオピオイド受容体をブロックします。薬が効いている間にお酒を飲むと、ふだん飲酒から得られるドーパミンの報酬が、部分的または完全に抑えられます。時間がたつにつれて、飲むことの報酬が小さく感じられるようになり、根底にある飲みたい衝動が薄れていきます。
主な2つの服用法：
- 毎日服用するナルトレキソン：飲むかどうかに関係なく、毎日50 mgを服用します。全体の飲酒量を減らし、多量に飲む日を防ぎます。
- シンクレア法（TSM）：飲む日だけ、飲む約1時間前に50 mgを服用します。数か月かけて飲みたい衝動を少しずつ消していくことが目標です。
向いている人：断酒よりも飲む量を減らしたい人。飲み始めると大量に飲みたい強い衝動がある人（「1杯でやめられない」パターン）。意志の力だけでは再発してしまうものの、まだ完全な断酒を決意したくない人。
向いていない人：オピオイドの鎮痛薬を服用している人（絶対禁忌です。互いの作用を打ち消し合い、ナルトレキソンが急性の離脱症状を引き起こすことがあります）。重い肝疾患がある人（肝機能検査の値が一定の基準を超えると、使用にリスクがあります）。すでに断酒していて安定している人。薬が働きかける対象がありません。
副作用：ほとんどの人では軽く、一時的です。最初の1〜3週間に吐き気、頭痛、だるさが出ます。どこまでがふつうかは、ナルトレキソンの副作用のガイドを参照してください。
費用：ジェネリック医薬品があります。英国で月£10〜25、米国で月$4〜50、オーストラリアで月AUD $40〜80（PBSを使えばずっと安くなります）。
エビデンス：強い。1994年以降、複数のランダム化比較試験があります。効果の大きさは中程度ですが確かなものです（きちんと服用した患者で、多量飲酒日がおよそ20〜40%減少）。
# アカンプロサート（Campral）
何をするか：脳内のグルタミン酸とGABAのバランスを調整します。多量の飲酒は神経化学的な適応を引き起こします。アルコールの抑制作用を打ち消すために、グルタミン酸が増えるのです。お酒をやめると、増えたグルタミン酸を抑えるものがなくなり、何週間も続くことが多い急性期後の離脱症状（遷延性離脱症状）として、不安、不眠、不快気分が生じます。アカンプロサートは、この残った過剰な興奮を鎮めます。
服用法：333 mgの錠剤を2錠（666 mg）、1日3回服用し、1日の合計はおよそ2グラムになります。体重60 kg未満の人は、ふつうもっと少なく処方されます。解毒治療の直後、または最後の1杯の直後から始めるのが最適です。
向いている人：すでにお酒をやめていて、やめた状態を保つ助けがほしい人。特に、急性期後の離脱症状が最もつらい最初の3〜6か月。回復初期に不安や不眠がある人。ナルトレキソンが禁忌の人（オピオイドを使用している人、重い肝疾患がある人など）。
向いていない人：まだお酒を飲んでいる人。アカンプロサートは飲酒量を減らすのではなく、やめた状態を保つ助けになるだけです。重い腎臓病がある人（アカンプロサートは腎臓から排泄されます）。1日3回の服用を確実に続けられない人。
副作用：主に下痢と軽い胃腸の不調です。ほとんどの人にとって、ナルトレキソンより副作用の負担は小さく、その理由のひとつはオピオイドの経路にまったく作用しないことです。一部の人に、皮膚のかゆみ、頭痛、性機能に関する副作用が出ます。
費用：ジェネリック医薬品があります。英国で月£20〜40、米国で月$30〜100、オーストラリアではPBSの補助があります。
エビデンス：強い。特に、すでに断酒している患者の再発予防で強いエビデンスがあります。2010年のコクラン・レビュー（24件の試験）では、飲酒を再開するリスクを下げることが示されました。例外は米国のCOMBINE試験（2006年）で、この試験ではナルトレキソンには効果があった一方、アカンプロサートはプラセボを上回りませんでした。最も役立つのは断酒後の最初の6〜12か月で、1年を過ぎると効果は薄れていきます。
# ジスルフィラム（Antabuse）
何をするか：アセトアルデヒド（アルコールが最初に分解されてできる代謝物）を分解する酵素をブロックします。ジスルフィラムが効いている間にお酒を飲むと、アセトアルデヒドが急速にたまり、10〜30分以内に激しい吐き気、嘔吐、顔のほてり、頭痛、動悸が起こります。この反応はとても不快なので、ジスルフィラムを服用しているほとんどの人は、ただ飲まなくなります。
服用法：1日250 mg、耐性が高い場合は500 mgのこともあります。最後の服用から最大14日間、体内で作用が続くので、1〜2日飲み忘れても、すぐに歯止めがなくなるわけではありません。
向いている人：断酒に向けて外からの強い歯止めがほしい人。お酒をやめると決めていて、衝動的な飲酒に対する化学的な防御がほしい人。服用を見守ってもらえる、監督つきの治療プログラムに参加している人。
向いていない人：やめると決めていない人。この薬は、飲めばひどい目にあうという抑止によってのみ働くので、どうせ飲むつもりなら何の役にも立ちません。心血管疾患がある人（ジスルフィラムとアルコールの反応は心臓にとって危険です）。重いうつ病を含む精神疾患がある人（一部の人で、ジスルフィラムと気分の悪化との関連が報告されています）。思いがけずアルコールを摂取したときに、それを正直に伝えられない人（マウスウォッシュ、酢、一部の料理用ソース、一部の市販薬には、反応を引き起こしうる微量のアルコールが含まれています）。
飲まないときの副作用：一般にごくわずかです。だるさ、長期使用による軽い末梢神経障害、ときどき肝酵素の上昇（肝機能検査で経過を見ます）を報告する患者もいます。ジスルフィラムによる肝炎はまれですが、実際に起こります。
飲んだときの副作用：これこそが狙いです。激しい吐き気、嘔吐、ズキズキする頭痛、発汗、顔のほてり、動悸、低血圧。10〜30分以内に始まり、1〜4時間続きます。まれに（特に大量に飲んだ場合や、もともと心血管の問題がある場合）、反応が命に関わることがあります。
費用：ジェネリック医薬品があります。安価です（英国で月約£10〜20、米国で月$20〜50、オーストラリアではPBS）。
エビデンス：まちまちです。きちんと服用する患者には、ジスルフィラムは非常によく効きます。難しいのは、毎日の断酒の決意が必要なことで、ほとんどの患者はいずれ1回飲み忘れ、また1回飲み忘れ、そして飲んでしまいます。確実に服用を続けられる場合にだけ効果があり、監督のもとで服用するジスルフィラム（見守られながら服用するもの）は、自分で服用する場合よりずっとよい結果が出ています。
# どう選ぶか
おおよそ次の順番で、自分に問いかけてみましょう。
1. 今もお酒を飲んでいますか、それともやめましたか？
まだ飲んでいて、飲む量を減らしたい、または少しずつやめたいなら、ナルトレキソンです。毎日服用するか、シンクレア法で服用します。
やめていて、やめた状態を保つ助けがほしいなら、アカンプロサートが第一の選択肢になることがよくあります。回復初期に不安や不眠がある場合は特にそうです。ナルトレキソンも、やめた状態を保つための妥当な選択肢で、特定の引き金に関わる衝動がある場合に役立ちます。
やめていて、衝動的な飲酒に対する強い化学的な防御がほしいなら、ジスルフィラムです。ただし、下に挙げる注意点があります。
2. オピオイドの薬を使っていますか、または使う可能性がありますか？
はい（慢性の痛み、手術後、ブプレノルフィンやメサドンによる依存症の維持療法）なら、ナルトレキソンは禁忌です。アカンプロサートかジスルフィラムを選びます。
3. 肝臓、腎臓、心血管に問題がありますか？
重い肝疾患があるなら、ナルトレキソン（程度は小さいもののジスルフィラムも）は避ける方向になります。重い腎臓病があるなら、アカンプロサートは避ける方向になります。重い心血管疾患は、ジスルフィラムに対する強い警戒の理由になります。不整脈や冠動脈疾患のある患者では、ジスルフィラムとアルコールの反応は本当に危険だからです。
4. 1日3回の服用を確実に続けられますか？
アカンプロサートの1日3回という服用スケジュールは、実践面での最大の欠点です。1日に何度も薬を飲み続けるのが苦手な患者は、ナルトレキソン（1日1回、または必要なときに服用）やジスルフィラム（1日1回）のほうがうまくいくことがよくあります。
5. 外からの歯止めがどれくらいほしいですか？
ジスルフィラムは、外からの歯止めが最も強い薬です。飲んでから結果が出るまで10〜30分の間があり、その結果は、ほとんどの衝動を思いとどまらせるほどつらいものです。その仕組みがほしいなら、意図して選ぶことになります。ほとんどの患者は選びません。
# 薬の併用
これらの薬を併用する処方医もいて、特にナルトレキソンとアカンプロサートの組み合わせが多くみられます。COMBINE試験はこの組み合わせを直接検証し、結果はまちまちでした。併用がどちらか単独よりはっきり優れているわけではありませんでしたが、一部の患者の特徴では役立ちました。ナルトレキソンとアカンプロサートを一緒に使うことに、安全上の問題はありません。
ジスルフィラムとナルトレキソンの併用はまれですが、抑止と報酬の抑制の両方を望む、意欲の高い患者では可能です。
実際には、ほとんどの患者は一度に1つの薬を使います。1つが効かなければ、重ねるのではなく切り替えます。
# Vivitrolについて
Vivitrolは経口のナルトレキソンと同じ分子で、毎日の錠剤ではなく、月1回の筋肉注射として投与されます。作用のしくみは同じで、実践面での違いは服薬の続けやすさです。毎日の服用が苦手な患者は、月1回の注射のほうがうまくいくことがよくあります。比較はVivitrolと経口ナルトレキソンの比較で取り上げています。
# ナルメフェンについて
ナルメフェンは、ヨーロッパで使われている近縁のオピオイド拮抗薬です（アルコール依存症に対して、Selincroの商品名でEMAに承認されています）。ナルトレキソンに似ていますが、シンクレア法と同じように、飲む前に必要に応じて服用します。米国では承認されていません。ナルメフェンとナルトレキソンの比較で取り上げています。
# どの薬を選んでもAlcoLogが役立つこと
AlcoLogの薬のカードは、3つすべてに対応しています。ナルトレキソン、アカンプロサート、ジスルフィラムに加えて、ほかに4つ（ガバペンチン、トピラマート、ナルメフェン、回復用サプリメント）があります。薬ごとに色、次の服用のリマインダー（時間と分で設定）、24時間表記の時刻ピッカーによる服用量の記録があります。過去24時間の服用リストで、何を服用したかがひと目でわかります。
Premiumの場所のリマインダーは、保存した場所に着いたときに通知されます。ナルトレキソン（飲む前のパブ）、アカンプロサート（自宅で1日3回）、ジスルフィラム（習慣を決めたときにいつでも）に便利です。
AlcoScoreは、あえて薬の使用をスコアの計算に含めていません。アプリの考え方はこうです。薬はあなたが選んで使う道具であり、アプリが採点すべき行動ではありません。服用の記録はあなた自身のための情報で、スコアのための情報ではありません。データはデバイス内にとどまります。直近10セッションのCSVの書き出しは無料です。処方医と共有するための無制限の書き出しとPDFレポートは、Premiumで利用できます。
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