2014年のJAMAの研究によると、アルコール使用障害と診断された米国の患者のうち、FDAが承認した治療薬を一度でも勧められたのは9%未満でした。12年たって差は縮まったものの、依然として大きく開いたままです。ナルトレキソンは2013年からジェネリック医薬品があります。費用はほとんどかかりません。エビデンスは1994年にさかのぼります。それでも、この薬が役立つはずの人の多くは、医師からその名前を聞くことがありません。この記事は、アルコール使用障害に対するナルトレキソンの使い方をまとめた「ナルトレキソン」セクションの一部です。
この記事では、なぜその差があるのか、よくある反対意見のどこが事実でどこが思い込みなのか、そして希望する薬を求めて、準備を整えて診察に臨むにはどうすればよいかを取り上げます。すでに一度断られたことがあるなら、どう押し返すかについても取り上げます。
# 差の大きさ
話の土台として、いくつかの数字を挙げます。
- 米国では、毎年およそ3000万人の成人がアルコール使用障害の診断基準を満たしている（2023年のNSDUHのデータ）
- そのうち推定75〜85%は、専門的な治療を一度も受けていない
- 何らかの治療を受けている人のうち、FDAが承認した治療薬を処方されているのは10%未満
- つまり、アルコール使用障害のある人のうち、最終的に適切な薬を使っている人は、対象となる人全体のおよそ1〜2%
この差は、治療できるほかのほとんどどの慢性疾患よりも大きいものです。糖尿病、高血圧、うつ病、ぜんそくは、いずれも病気の有病率に対する処方率が1桁高くなっています。利用できる治療が患者に届くことがこれほどまれなのは、アルコール使用障害ならではです。
英国とオーストラリアでは、NICEのガイダンスとPBSの補助のおかげで数字はいくらかよいものの、構造的なパターンは似ています。専門のアルコール支援サービスは処方しますが、プライマリケアではめったに処方されません。
# 医師がためらう理由
理由はいくつかあります。実際に判断を左右している頻度が高いおおよその順に挙げます。
# 1. 依存症医療の研修が足りない
最大の要因です。ほとんどの一般医は、医学部と研修医の期間に依存症医療の研修をわずかしか受けておらず、何年もの研修を通して合計10時間に満たないこともよくあります。その結果、多くのGPは、アルコール使用障害を薬で治療することに自信が持てません。専門医が対応してくれるだろうと考えて紹介しますが、専門医の待ち時間は3〜6か月になることがあり、多くの患者が診察を受ける前に紹介の流れから外れてしまいます。
これは頑固さの問題ではなく、人材の問題です。GPはナルトレキソンが悪い薬だと思って断っているのではありません。最近処方したことがなく、その後の質問に自信を持って答えられないと感じているから、ためらっているのです。
# 2. 根強い断酒一辺倒の考え方
英語圏の依存症治療は、何十年にもわたって断酒一辺倒の枠組み（12ステップによる回復、AA、ミネソタ・モデル）に支配されてきました。これらの枠組みは多くの人を助けてきましたが、薬に不利に働く形で臨床での考え方を方向づけています。
暗黙の理屈は、たいていこうです。「目標が断酒なら、患者は飲むのをやめ、それから心理的な取り組みでやめた状態を保つ必要がある。薬はそのどちらにもあまり役立たない」。この考え方は、ナルトレキソンで飲酒量を減らすことで恩恵を受けられるはずの患者層（断酒が必ずしも目標ではない人たち）をまるごと見落としていて、やめたいと思っている患者の断酒を支えるナルトレキソンの役割も過小評価しています。
この枠組みは変わりつつあります。NICE、米国依存症医学会（ASAM）、そのほかほとんどの主要な機関の現在のガイダンスは、アルコール使用障害に対する薬物療法をはっきりと支持しています。しかし、処方する臨床医の間での文化的な変化は、ガイダンスに遅れをとっています。
# 3. 対象となる人についての誤解
よくある思い込みは、ナルトレキソンは重いアルコール依存症、つまり毎日飲んで手がふるえているような典型的な人のための薬だ、というものです。これは誤りです。現在のガイダンスは、軽度のAUD（DSM-5の診断基準のうち2〜3項目）や中等度のAUD（4〜5項目）を含め、アルコール使用障害の全範囲でナルトレキソンの使用を支持しています。正式な診断に関係なく、問題のある飲酒をしていて、それに向き合いたいと考えている人なら誰でも治療する処方医もいます。
「それほど依存しているようには見えない」と言われているなら、これが答えです。薬を使う基準は、多くの医師が思っているよりずっと低いのです。
# 4. 肝機能への懸念、多くの場合は過大評価
ナルトレキソンには肝毒性に関する枠組み警告（ブラックボックス警告）がありますが、この警告は50 mgよりはるかに高い用量（最大300 mg）を使った研究にもとづいています。標準的な用量では、ナルトレキソンが引き起こすのは、ごく一部の患者でのわずかで回復可能な肝機能検査値の上昇だけです。軽度から中等度の肝疾患は禁忌ではありません。本当の禁忌は、重い肝機能障害（急性肝炎、非代償性肝硬変）だけです。
ナルトレキソンを断る理由として「肝酵素の値」を挙げる医師は、本当に心配な数値を根拠にしている場合もあれば、エビデンスが支持する範囲より広く枠組み警告を当てはめている場合もあります。その医師の基準値が具体的にどこなのか、そしてそれが現在のガイダンスと一致しているのかを尋ねてみる価値があります。
# 5. ナロキソンとの混同
ナロキソン（Narcan）は、オピオイドの過量摂取を元に戻すための薬です。ナルトレキソン（Revia、Vivitrol）は、アルコール使用障害やオピオイド使用障害のための長時間作用型のオピオイド拮抗薬です。名前が似ていて同じ受容体に作用しますが、まったく異なる目的で使われます。GPの診察で医師がこの2つを混同し、緊急用の注射だと思ったものの処方を断った、という経験をした患者もいます。
話がかみ合っていないと感じたら、穏やかにはっきりさせましょう。「お聞きしているのはナルトレキソンで、毎日飲む錠剤のほうです。過量摂取のときに使うナロキソンではありません」
# 6. 予約と経過観察の手間
ナルトレキソンは、定期的な経過観察があるとより効果的です。開始時と3〜6か月後の肝機能検査、最初の1か月の副作用についての話し合い、シンクレア法での服用の確認などです。多くのプライマリケアの診療所は、収益を生まないジェネリック医薬品について、こうした計画的な経過観察を行う体制になっていません。診療所にとって最も手間がかからないのは、ほかへ紹介することです。
これは患者のせいではない、本物の構造的な問題です。しかし、これを知っておくと、ほかへ回したがる臨床医がいる理由がわかります。
# 準備を整えて診察に臨む方法
最も役立つことはひとつです。具体的に話すことです。「飲酒のことで助けてほしい」とは言わずに、「ナルトレキソンを試したいと思っています。毎日50 mgを服用する方法か、シンクレア法の飲む日だけ服用する方法のどちらかで」と伝えましょう。具体的に話すと、3つのことが起こります。
- 下調べをしてきたことが伝わり、医師が処方に自信を持ちやすくなる
- 「AAは考えてみましたか？」というよくあるかわし方を越えられる
- 「何を試しましょうか？」という漠然とした話し合いではなく、具体的な臨床上の判断になる
できれば、次のものを持っていきましょう。
- 自己評価のスコア：AUDIT-CまたはAUDIT（AlcoScoreとAUDIT-Cの比較で取り上げています）
- 最近の肝機能検査の結果（あれば）
- 最近の飲酒のパターンがわかる飲酒日記やアプリの記録（AlcoLogのCSVの書き出しは、まさにこのためにPremiumで利用できます）
- 始めたい具体的な服用法（毎日50 mgか、シンクレア法か）
頼み方は、短く、臨床的に。
「週に4〜5日、1回に4〜6杯飲んでいて、減らしたいと思っています。ナルトレキソンについて調べて、飲む約1時間前に50 mgを服用するシンクレア法を試したいと考えています。この服用法はアルコール使用障害に対して確立されたもので、薬はジェネリックです。処方していただけますか、それとも専門医にかかったほうがよいでしょうか？」
この伝え方は、一度にいくつもの役割を果たします。十分な情報を得たうえで同意していることを示し、服用法を名指しし、費用の問題を暗に示し（ジェネリック＝安い）、医師が自信を持てない場合に面目を保てる逃げ道（紹介）を用意します。
# 断られたらどうするか
よくある断り方と、その返し方を挙げます。
「まずは減らしてみるか、カウンセリングを受けてみては？」 どちらも、ナルトレキソンの代わりではなく、並行して行えます。シンクレア法をはっきり挙げましょう。この服用法は、飲み続けながら少しずつ衝動を消していく人のために特に作られたものです。カウンセリングだけでは、カウンセリングと薬を組み合わせた場合より成功率が低くなります。
「それほど依存しているようには見えません」 現在のガイダンスは、重度だけでなく中等度のAUDにも薬物療法を支持しています。NICE、ASAM、あるいは該当する国のガイダンスに従っているかを尋ねましょう。
「強い薬なので、まだやめておきましょう」 ナルトレキソンはほとんどの人にとって忍容性がよく、10年以上前からジェネリック医薬品があり、何十年もの安全性のデータがあります。丁寧に押し返しましょう。「具体的にどんな点が心配ですか？ 副作用はたいてい軽く、一時的なものだと理解しています」
「この薬にはあまり詳しくありません」 もっともなことです。詳しい医師への紹介を頼みましょう。「対応できる専門医がいない」で話を終わらせないでください。待ち時間が長くても、紹介の道はあります。
落ち着いて、情報にもとづいて話し合っても医師が断るなら、選択肢は次のとおりです。
- 断られたことをカルテに記録してもらい、セカンドオピニオンを求める
- 別の診療所や医師に変える
- 遠隔医療（米国）や自費診療（英国、オーストラリア）を利用する。国ごとの方法はナルトレキソンの処方を受ける方法を参照してください。
強いエビデンスのある、30年の歴史を持つジェネリック医薬品のために、闘わなければならないのはおかしなことです。それでも闘う必要があるなら、粘り強さはたいてい報われます。
# 変わりつつあること
治療のギャップは、ゆっくりと縮まっています。いくつかの力が、正しい方向に後押ししています。
- 遠隔医療サービス（米国のRia Health、Oar Health、Workit Health）は、GPの知識不足というボトルネックなしに、日常的にナルトレキソンを処方している
- NICEのガイダンスの更新やほかの市場での同様の指針は、重症度にかかわらず、AUDに対する薬物療法をはっきりと推奨している
- 患者による働きかけやオンラインのコミュニティ（シンクレア法のフォーラム、回復のコミュニティ）が、臨床の研修が追いつくより速く認知を広げている
- ソバーキュリアスという文化の変化が、お酒の問題を恥ずかしいものから当たり前に話せるものへと変えつつあり、患者が薬について尋ねやすくなっている
流れはよい方向に向かっていますが、ゆっくりです。今のところ、自分のために声を上げることが、治療にたどり着く最も確実な道です。
# AlcoLogが診察をどう支えるか
AlcoLogのセッションの記録は、処方医が見たいと思うデータを提供します。セッションごとの杯数、1週間のセッションの回数、1か月の合計杯数、そして時間とともに変わるパターンです。履歴の画面の月ごとのカードのレイアウトは、診察での話のきっかけとして見やすいものです。直近10セッションのCSVの書き出しは無料です。印刷したり医師にメールで送ったりするための無制限の書き出しとPDFレポートは、Premiumで利用できます。
薬のカードは、ナルトレキソンに加えて、アカンプロサート、ジスルフィラム、ガバペンチン、トピラマート、ナルメフェン、回復用サプリメントに対応しています。薬ごとに色、24時間表記の時刻ピッカーによる服用量の記録、過去24時間の服用リスト、時間と分で設定する次の服用のリマインダーがあります。
AlcoScoreは、あえて薬の使用をスコアの計算に含めていません。アプリの考え方はこうです。薬はあなたが選んで使う道具であり、アプリが採点すべき行動ではありません。服用の記録はあなた自身のための情報で、スコアのための情報ではありません。データはデバイス内にとどまります。
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