低用量ナルトレキソン（LDN）とは、ナルトレキソンを1.5 mg〜4.5 mgで投与するもので、アルコール使用障害に使われる標準用量50 mgのおよそ30分の1にあたります。LDNには熱心な利用者のコミュニティがあり、その多くは慢性疼痛や自己免疫疾患のために使っています。また、それより小さなコミュニティが、飲みたい気持ちを抑えるために適応外で使っています。アルコールに対するLDNについての正直な答えは、エビデンスが実際に弱く、アルコールに効くしくみもはっきりせず、ほとんどの依存症専門医はすすめていない、というものです。この記事は、アルコール使用障害に対するナルトレキソンの使い方をまとめた「ナルトレキソン」セクションの一部です。
この記事では、LDNとは何か、アルコールへの効果の主張がどこから来ているのか、実際のエビデンスはどうなっているのか、そしてアルコール使用障害の第一選択として妥当だと私たちが考えない理由を取り上げます。誰かにすすめられてLDNをすでに検討しているなら、熱心な口コミに頼るのではなく、情報に基づいて判断できる状態でこの記事を読み終えられるはずです。
# LDNとは正確には何か
LDNはナルトレキソンそのものです。アルコール使用障害に50 mgで使われるのと同じ分子を、1.5 mg〜4.5 mgで1日1回（ふつうは就寝時）服用します。標準用量の50 mgでは、ナルトレキソンはμオピオイド受容体を持続的に、ほぼ完全に遮断します。LDNの用量では、遮断は短時間（夜間の数時間）で、不完全です。この一時的な遮断によって、体内でのエンドルフィンとエンケファリンの産生が高まり（アップレギュレーション）、逆説的に痛みを和らげたり炎症を抑えたりする効果が生まれる、という仮説が立てられています。
これは、50 mgのナルトレキソンがアルコール使用障害を治療するしくみとはまったく別の領域です。標準用量のナルトレキソンは、飲酒しているそのときに、アルコールの報酬経路を直接遮断することで働きます。LDNは（効くとすれば）数週間から数か月かけて体内のオピオイドの産生を高めることで働き、飲酒している時点では直接の効果はありません。
この2つの服用法は、実際にまったく違うことをしています。同じ分子を使っているからといって、同じように使えるという根拠にはなりません。
# アルコールへの効果の主張はどこから来ているのか
もともとのLDNの考え方は、1980年代にバーナード・ビハリ医師が、HIV/AIDSや自己免疫疾患などの慢性疾患のために考案したものです。この服用法は2000年代を通じて、主に線維筋痛症、多発性硬化症、クローン病、慢性疼痛のためにコミュニティで広まりました。査読付きのLDN研究のほとんどは、こうした病気を対象にしています。
アルコールへの応用が現れたのはもっと最近で、その多くはLDNのオンラインコミュニティ、ポッドキャスト、一部の統合医療のクリニックで共有された、患者の体験談です。主張されているしくみは、LDNが物質使用障害のある患者の乱れたエンドルフィン系を安定させることで、飲みたい気持ちを減らす、というものです。
物質使用障害に対するLDNを調べた小規模な研究が1件と、症例集積が1件ありますが、エビデンスは確かなものではありません。
- オピオイド使用障害に対するLDNの2018年の研究（n=12）では、渇望の兆候の減少が示されましたが、サンプルが小さく、プラセボ対照もありませんでした
- 飲みたい気持ちに対するLDNの2020年の症例集積では、何人かの患者で主観的な改善が報告されましたが、これも厳密な対照はありませんでした
- アルコール使用障害に特化したLDNの第III相試験は、完了したものがありません
これに対して、標準用量のナルトレキソンは、1994年以降、何千人もの患者を対象にした数十件のランダム化比較試験（RCT）で有効性が確認されています。この差は大きなものです。
# 標準用量のナルトレキソンにあって、LDNにないもの
どれも重要な3つの点です。
病気に合った作用のしくみ。 標準用量のナルトレキソンは、飲酒の経路に直接働きかけます。受容体が遮断され、お酒から得られる報酬が小さくなり、条件づけが断ち切られます。介入は、まさに重要な瞬間に起こります。LDNは、仮にアルコールに何らかの効果があるとしても、数週間かけて体内のオピオイドの産生を高めることで働くはずで、飲んでいる瞬間には効果がありません。標準用量のように、飲酒と報酬のフィードバックループをLDNが断ち切ると期待できる明確な理由はありません。
試験で検証された服用法。 毎日50 mgの服用、シンクレア法、Vivitrolは、いずれも公表され、再現され、査読を受けたRCTに裏付けられています。アルコールに対するLDNにあるのは、体験談、小規模な症例集積、そして検出力の足りない少数の研究だけです。
予測できる用量反応関係。 標準用量のナルトレキソンについては、ある血漿中濃度での受容体占有率、効果がピークに達するまでの時間、代謝物の半減期などが詳しく調べられています。アルコールに関しては、LDNは薬理学的なブラックボックスで、「血清中のどの濃度が、飲みたい気持ちにどんな効果をもたらすのか」という問いに明確な答えがありません。
# LDNにあるもの
副作用の負担が小さいこと。1.5〜4.5 mgでは、標準用量のナルトレキソンで最初の数週間によく見られる吐き気、頭痛、疲労感はほとんど起こりません。患者にとって、LDNは標準用量よりずっと続けやすい薬です。50 mgを試して副作用のためにやめた患者が、LDNに流れていくことがあるのは、これが理由のひとつです。LDNの副作用は、ふつうは鮮明な夢や軽い不眠で、どちらも対処できる程度です。
本当に熱心なコミュニティがあること。LDNには、支持者、統合医療の実践者、そして意味のある改善を報告する患者のコミュニティのネットワークがあります。私たちは、こうした報告が作り話だと言っているのではありません。一部の患者にとっては、まだよくわかっていないしくみを通じて、LDNが飲みたい気持ちに本当に役立っているのかもしれません。問題は、「よくわからないしくみで一部の患者に役立つかもしれない」というのは、深刻な病気の第一選択の治療に求めたいエビデンスの水準より低い、ということです。
LDNの用量であれば、薬そのものは安全です。ナルトレキソンは安全域が広く、1.5〜4.5 mgは毒性が予想されるどんな水準よりもはるかに低い量です。また、受容体が常に遮断されるわけではないため、標準用量で問題になるオピオイド系鎮痛薬に関する懸念も当てはまりません。
# LDNが妥当かもしれないとき
いくつかの具体的な場面があります。
慢性疼痛や自己免疫疾患を併せ持つ患者。 線維筋痛症、多発性硬化症、そのほかLDNのエビデンスが確立している病気のためにすでにLDNを服用していて、飲酒の問題が軽度であり、副次的な効果として飲みたい気持ちがいくらか減っている場合は、両方の目的でLDNを続けることに十分な理由があります。新しい薬を加えるのではなく、すでに使っている薬の適応外の恩恵に気づいている、ということです。
標準用量のナルトレキソンを試して、副作用のためにやめた患者。 50 mgのナルトレキソンで耐えられないほど吐き気がして続けられない場合、LDNはリスクの小さい代替手段です。アルコールに対するLDNのエビデンスは標準用量より弱いものの、標準用量が選択肢にならないなら、現実的な期待を持ってLDNを使うほうが、薬をまったく使わないよりはよいでしょう。
アルコール使用障害がごく軽度で、目標が病気の管理ではなく節酒である患者。 週に8〜10杯飲んでいて減らしたい人にとっては、LDNは穏やかな性質で費用も安いため、試してみることのデメリットは小さなものです。期待できる効果は控えめで、エビデンスがないからこそ、期待値を正しく設定することが大切です。LDNにシンクレア法並みの結果を期待しないでください。
# LDNが理にかなわないとき
ほとんどの場合がこれにあたります。
中等度から重度のアルコール使用障害。 毎日大量に飲んでいて、生活に悪い影響が出ているなら、薬の選択は十分に深刻な問題なので、しっかりしたエビデンスのある治療を受けるべきです。つまり、標準用量のナルトレキソン（状況によってはアカンプロサートやジスルフィラム。ナルトレキソン、アカンプロサート、ジスルフィラムの比較をご覧ください）です。この重症度の問題に、LDNは適した手段ではありません。
シンクレア法の代わりとして。 LDNの支持者の中には、LDNならシンクレア法と同じことを副作用なしでできると言う人もいます。それはできません。シンクレア法が効くのは、お酒が報酬経路に届くときに、薬が受容体にあるからです。LDNは、お酒を飲むころには受容体からなくなっています。しくみがそのまま当てはまらないのです。
「本物の薬」に代わる「自然な」「よりホリスティックな」選択肢として。 LDNを穏やかで自然な選択肢とみなす考え方は誤解を招きます。LDNは標準用量のナルトレキソンと同じ分子で、用量が低いだけです。どちらも従来の薬理学的な薬で、どちらも同じ処方の経路で出されます。アルコール使用障害にLDNを標準用量のナルトレキソンより優先して選ぶことは、医療への依存を減らす選択ではなく、エビデンスが少ないほうを選ぶ選択です。
# LDNについて処方医と話す方法
飲みたい気持ちのためにLDNを試したい場合、最も直接的なルートは次のとおりです。
- LDNの経験がある専門の医療者（統合医療や機能性医学のクリニックの一部）
- お住まいの国や地域で、LDNを自家調製（コンパウンディング）している薬局（LDNは低用量では市販製品として製造されておらず、薬局が標準の錠剤から調製します）
- 飲みたい気持ちのためにLDNを希望していることを具体的に伝えましょう。多くの処方医は、線維筋痛症や慢性疼痛のような確立した適応もあることを求めます。痛みに対するLDNの適応外使用と比べても、アルコールだけを目的としたLDNは、さらに適応から外れた使い方だからです
一般的なプライマリケアのGPや依存症専門医が、アルコール使用障害のためにLDNを処方してくれるとは期待しないでください。医師が安心して処方できるだけのエビデンスがないのです。これは頑固さではなく、適切な慎重さです。
# LDNを使う場合のAlcoLogでの扱い
AlcoLogの薬のカードには、ナルトレキソン専用の項目があり（標準用量でもLDNの服用法でも使えます。違うのは用量の値だけです）、ほかにもアルコールに関連する薬があります。服用のたびに24時間表記の時刻ピッカーでタイムスタンプが記録されます。次の服用のリマインダーは時間と分で設定でき、1日1回就寝時に服用するLDNにも合わせられます。
過去24時間の服用リストで、何を服用したかがひと目でわかります。LDNは飲酒のタイミングに合わせるのではなく、毎日決まった時刻に服用するものなので、Premiumの場所のリマインダーは、シンクレア法ほどLDNには関係がありません。
AlcoScoreは、あえて薬の使用をスコアの計算に含めていません。アプリの考え方はこうです。薬はあなたが選んで使う道具であり、アプリが採点すべき行動ではありません。服用の記録はあなた自身のための情報であって、スコアのための情報ではありません。データはデバイス内にとどまります。直近10セッションのCSVの書き出しは無料です。無制限の書き出しとPDFレポートはPremiumで利用できます。
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