ナルメフェン（商品名Selincro）は、ナルトレキソンとよく似たオピオイド拮抗薬で、欧州医薬品庁（EMA）がアルコール依存症の治療薬として承認しています。薬の分類も作用のしくみも同じですが、承認された用法と服用のしかたが異なります。英国やそのほかのヨーロッパの国に住んでいて、アルコールの治療薬を調べたことがあれば、ナルメフェンを目にしたことがあるかもしれません。米国に住んでいる場合は、聞いたことがないかもしれません。この記事は、アルコール使用障害に対するナルトレキソンの使い方をまとめた「ナルトレキソン」セクションの一部です。
この記事では、ナルメフェンとは何か、実際の使い方でナルトレキソンとどう違うのか、そしてどんな患者にどちらが合いやすいのかを順に解説します。
# ナルメフェンとは
ナルメフェンはμオピオイド受容体の拮抗薬です。ナルトレキソンもそうです。どちらも、アルコールの報酬効果が通り道にしているオピオイド受容体を遮断します。しくみの面では、両者は同じことをします。どちらかの薬が効いている間にお酒を飲んでも、いつものような酔いの心地よさ、飲み続けたい衝動、飲酒を強化するフィードバックが得られません。
違いは分子の細かい性質から生まれます。
- ナルメフェンはκオピオイド受容体に対して部分作動薬としての作用も持っていますが、ナルトレキソンは純粋な拮抗薬です。この違いの臨床的な意味については、議論が分かれています。
- ナルメフェンは、経口でのバイオアベイラビリティ（生物学的利用能）がやや高く、1回の服用あたりの有効な作用時間が長めです。
- ナルメフェンは1錠あたり18 mg（ナルトレキソンは50 mg）で服用しますが、数字が小さいのは効力の違いを反映しているためで、効果が弱いわけではありません。
# それぞれの承認状況
ナルトレキソンは、米国（FDA、1994年）、英国（MHRA）、オーストラリア（TGA）、カナダ、ヨーロッパのほとんどの国、そのほか多くの先進国で承認されています。アルコール使用障害の薬物療法における世界的な標準薬です。
ナルメフェン（Selincro）は、EMA（欧州医薬品庁）がアルコール依存症の治療薬として承認していて、EUのほとんどの国で使えます。米国では、アルコール使用障害の治療薬としてFDAの承認を受けていません。米国で使えるのは、別の剤形でのオピオイド過量摂取の救命用だけです。英国ではナルメフェンは承認されていて、2014年11月にNICEが推奨しました（ガイダンスTA325）。対象は、リスクの高い量を飲んでいる（1日の純アルコールが男性で60 g超、女性で40 g超）、身体的な離脱症状がなく、すぐに解毒（デトックス）治療を受ける必要のないアルコール依存症の人で、飲酒量を減らすための選択肢として推奨されています。承認の条件として、継続的な心理社会的支援と組み合わせること、そして初回の評価から2週間たっても飲酒量がその水準のままである場合にのみ開始することが定められています。
米国、オーストラリア、カナダのほとんどの患者にとって、ナルメフェンはアルコール使用障害の治療に事実上使えません。英国とEUでは、特に飲酒が上記の基準に当てはまる場合に、提案されることがあります。それ以外の地域では、提案されるのはナルトレキソンです。
# 服用法の違い
ナルメフェンとナルトレキソンの違いが最もはっきり表れるのがここです。
ナルトレキソンは、ふつう2つのパターンで処方されます。毎日50 mgを服用する方法と、シンクレア法（飲酒のセッションごとに、その1時間前に50 mgを服用）です。どちらもエビデンスに基づいた正当な服用法です。
ナルメフェンは、必要時に服用する薬として特別に承認されています。飲む予定のある日だけ、飲む1〜2時間ほど前に18 mgを服用します。毎日のナルトレキソンに相当する、毎日ナルメフェンを服用する承認済みの服用法はありません。
事実上、承認されたナルメフェンの使い方は、構造的にはシンクレア法と似ています。ただし、臨床医がナルトレキソンをシンクレア法のように使うことに頼るのではなく、必要時に服用するという枠組みが規制上の承認そのものに組み込まれています。適応外であるシンクレア法の話を持ち出さずに、飲酒前に服用する方法を取りたいヨーロッパの患者にとって、ナルメフェンは規制の面でよりすっきりしたルートです。
# 実際の服薬の続けやすさ
どちらの薬も、飲む前に錠剤を忘れずに服用する必要があります。服薬を守るうえでの難しさは同じです。
1回あたり：ナルメフェンの18 mgとナルトレキソンの50 mgで、服薬の続けやすさに実際的な違いはありません。どちらも1錠です。
1か月あたり：週に3〜4回飲むなら、どちらの薬でも月に12〜16錠服用することになります。
1箱あたり：EUでは、ナルメフェンはふつう1箱14錠または28錠入りです。ナルトレキソンはふつう1瓶30錠入りです。これも意味のある違いはありません。
両者の続けやすさを分ける唯一の実際的な違いは、ナルメフェンが規制上「必要時」の薬と位置づけられていることで、服用法に完全に取り組むとまだ決めていない患者にとって、心理的に始めやすいかもしれない点です。シンクレア法でナルトレキソンを使う場合は、処方医が適応外使用について説明し、患者が飲酒前に服用するしくみを理解し、両者がそれに納得している必要があります。ナルメフェンの承認された適応は「飲むときに服用する」に近く、その枠組みが最初から組み込まれています。
# 副作用
おおむね似ています。どちらの薬でも次のような副作用が起こることがあります。
- 吐き気（よく見られ、特に最初の1〜2週間）
- 頭痛（一時的）
- 不眠や鮮明な夢
- 疲労感
- めまい
直接比較した研究では、ナルメフェンのほうがナルトレキソンよりめまいを起こしやすいと報告されることがありますが、その差はわずかです。
共通する最も重要な注意点は、どちらの薬もオピオイド系の薬との併用が絶対的な禁忌であることです。ブプレノルフィン、メサドン、そのほかのオピオイド作動薬を使っている患者では、どちらの薬も急性のオピオイド離脱症状を引き起こします。また、処方されたオピオイド系鎮痛薬を同時に服用しようとしている患者では、どちらの薬を使っても急性の痛みを抑えられなくなります。
もうひとつの共通する注意点は、肝機能です。どちらの薬も肝臓で代謝されます。米国ではナルトレキソンに肝毒性についての枠付き警告（ボックス警告）がついていましたが、通常の治療用量ではエビデンスがそれを裏付けなかったため、2013年にFDAが削除しました。今でも多くの処方医は、服用を始める前と数か月後に肝酵素を調べますが、これは害が予想されるというサインではなく、単純な予防措置です。活動性の肝炎や肝不全は、どちらの薬にとっても本当の禁忌であり、どちらの薬を処方する前にも処方医が確認すべき質問のひとつです。
特に吐き気は、1週目に薬をやめてしまう原因になりやすい副作用ですが、ふつうは一時的で、たいていは対処できます。空腹時ではなく食事と一緒に服用すると、ほとんどの人は楽になります。また、最初の1週間は半量から始めて、その後に全量に移る処方医もいます。2週間たっても吐き気がひどい場合は、黙ってやめるのではなく、処方医に相談する価値があります。この方法をあきらめる以外にも、用量の調整といった選択肢があるからです。
# 費用の比較
ナルトレキソン：ジェネリックがあります。世界中どこでも安価です。英国の自費診療で月£10〜25、米国で月$4〜50、オーストラリアで月AUD $40〜80です。
ナルメフェン（Selincro）：先発品で、より高価で、国によって異なります。ドイツやフランスでは、全額負担で月およそ€40〜80です。EUの多くの国では、自己負担金を払えば公的医療保険で使えます。英国では、NICEの基準を満たす人はNHSで使うことができ、自費の場合はジェネリックのナルトレキソンより高くなります。米国では、アルコールの適応では使えません。
両方の薬を現実的に入手できる患者にとっては、ナルトレキソンのほうが何倍も安くなります。Selincroが保険の給付対象になっているEUの国の患者にとっては、自己負担額の差は小さいかもしれず、ナルメフェンが飲酒前の服用法で承認されていることが決め手になるかもしれません。
# どちらを選ぶべきか
基本の答え：ナルメフェンを選ぶ特別な理由がない限り、ナルトレキソンです。
ナルメフェンを選ぶのは、次のような場合です：
- 英国またはナルメフェンを入手できるEUの国に住んでいて、処方医がナルメフェンの扱いに慣れている
- 処方医が適応外のシンクレア法でナルトレキソンを処方することには消極的でも、同じ考え方の使い方で承認されているナルメフェンなら安心して処方できる
- ナルトレキソンを試したが、副作用の出方が合わなかった（副作用の発生率のわずかな違いが、個人によっては意味を持つことがあります）
ナルトレキソンを選ぶのは、次のような場合です：
- 米国、オーストラリア、カナダなど、ナルメフェンを入手しにくい地域に住んでいる
- 費用を重視する（ナルトレキソンのほうが大幅に安価です）
- 毎日の服用とシンクレア法を柔軟に切り替えたい
- 長時間作用型の注射剤であるVivitrolを検討している（ナルメフェンには相当するものがありません）
実際には、処方医がどちらに慣れているか、お住まいの国や地域で何が入手できるかで、選択がほぼ決まることがよくあります。平均的な患者にとって、両者の臨床的な違いは小さなものです。
# AlcoLogで両方を記録する方法
AlcoLogの薬のカードは、ナルメフェンとナルトレキソンの両方に対応していて、ほかにもアルコールに関連する薬を扱えます。薬ごとに、専用の色、24時間表記の時刻ピッカーによる服用の記録、過去24時間の服用リスト、そして時間と分で設定する次の服用のリマインダーがあります。
どちらの薬を使っていても、服用を記録する流れは同じです。錠剤を飲み、時刻を記録し、長いセッションの途中で2回目の服用が必要なら、次の服用のリマインダーのカウントダウンを確認します。
Premiumの場所のリマインダーは、保存した場所に着いたときに通知されます。ナルメフェンとシンクレア法でのナルトレキソンに共通する、飲酒前に服用するパターンに役立ちます。
AlcoScoreは、あえて薬の使用をスコアの計算に含めていません。服用の記録はあなた自身のための情報であって、スコアのための情報ではありません。データはデバイス内にとどまります。直近10セッションのCSVの書き出しは無料です。無制限の書き出しとPDFレポートはPremiumで利用でき、フォローアップの診察で処方医と共有できます。
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