2014 年发表在 JAMA 上的一项研究发现，在确诊酒精使用障碍的美国患者中，曾被建议使用任何一种 FDA 批准的相关药物的不到 9%。十二年过去了，这个缺口有所缩小，但依然大得顽固。纳曲酮自 2013 年起就有仿制药，几乎不花什么钱，证据可以追溯到 1994 年。然而大多数能从中获益的人，从来没有从医生那里听说过它。本文是“纳曲酮”专题的一部分，该专题是用纳曲酮治疗酒精使用障碍的完整指南。
本文要讲的是这个缺口为什么存在、常见的反对理由中哪些属实哪些是误解，以及如何做好准备走进诊室，为自己想要的药物争取。如果你已经被拒绝过一次，本文也会讲如何据理力争。
# 缺口有多大
先用几个数字打个基础：
- 在任何一年里，美国约有 3000 万成年人符合酒精使用障碍的诊断标准（2023 年美国全国药物使用与健康调查 NSDUH 数据）
- 据估计，其中 75% 到 85% 的人从未接受过任何专科治疗
- 在接受过任何治疗的人中，被开 FDA 批准药物的不到 10%
- 这意味着，酒精使用障碍患者中最终用上合适药物的，大约只占符合条件人群的 1% 到 2%
这个缺口比几乎任何其他可治疗的慢性病都要大。糖尿病、高血压、抑郁症、哮喘：相对于患病率，它们的处方率都要高出一个数量级。可用的治疗如此难以到达患者手中，这在酒精使用障碍上是独一无二的。
由于 NICE 指南和 PBS 补贴，英国和澳大利亚的数字要好一些，但结构性的模式相似：专科戒酒服务会开药，初级保健却很少开。
# 医生为什么犹豫
有几个原因，大致按它们实际左右决定的频率排列：
# 1. 成瘾医学培训不足
这是最大的因素。大多数全科医生在医学院和住院医师培训期间接受的成瘾医学培训极少，往往在多年的培训中总共不到 10 小时。结果是：很多全科医生觉得用药物治疗酒精使用障碍超出了自己的能力范围。他们会转介给自认为能处理的专科医生，但专科的等待时间可能长达 3 到 6 个月，很多患者在见到专科医生之前就退出了转诊流程。
这是医疗人力的问题，而不是固执的问题。全科医生拒绝开纳曲酮，并不是因为他们认为这种药不好；他们犹豫，是因为最近没开过，对回答后续问题没有把握。
# 2. 根深蒂固的“只能戒酒”思维模式
几十年来，英语国家的成瘾治疗一直由只以戒酒为目标的框架主导（十二步康复、匿名戒酒会 AA、明尼苏达模式）。这些框架帮助了很多人，但它们塑造临床思维的方式，恰恰不利于药物治疗。
背后隐含的推理往往是：“如果目标是戒酒，那患者就需要停止喝酒，然后通过心理上的努力保持不喝。药物对这两点都没什么帮助。”这种想法忽略了一整群可以通过纳曲酮减少饮酒而获益的患者（他们的目标不一定是戒酒），也低估了纳曲酮在支持那些确实想停酒的患者保持戒酒方面的作用。
这个框架正在改变。NICE、美国成瘾医学会（ASAM）以及其他大多数主要机构的现行指南，都明确支持对酒精使用障碍进行药物辅助治疗。但开处方的临床医生群体中的文化转变，落后于指南。
# 3. 误解了哪些人符合条件
一种常见的看法是：纳曲酮是给严重酒精依赖者用的，也就是那种每天喝、手发抖的典型形象。这是错的。现行指南支持在酒精使用障碍的全部范围内使用纳曲酮，包括轻度酒精使用障碍（符合 2 到 3 条 DSM-5 标准）和中度酒精使用障碍（符合 4 到 5 条标准）。有些处方医生甚至会为任何有问题饮酒、并且想要解决它的人治疗，无论是否有正式诊断。
如果有人告诉你“你看起来依赖得还不够严重”，这就是答案。用药的门槛比很多医生以为的要低得多。
# 4. 对肝功能的担忧，常被夸大
纳曲酮带有关于肝毒性的黑框警告，但这一警告所依据的研究使用的剂量远高于 50 mg（最高达 300 mg）。在标准剂量下，纳曲酮只会在一小部分患者中引起轻度、可逆的肝功能指标升高。轻度到中度肝病并不是这种药的禁忌；只有严重的肝功能障碍（急性肝炎、失代偿期肝硬化）才是真正的禁忌。
一位以“你的肝酶”为由拒绝开纳曲酮的医生，可能是在引用确实令人担忧的数值，也可能是在超出证据支持的范围上套用黑框警告。值得具体问一问医生的阈值是多少，以及它是否符合现行指南。
# 5. 与纳洛酮混淆
纳洛酮（Narcan）是逆转阿片类药物过量的药物。纳曲酮（Revia、Vivitrol）是用于治疗酒精或阿片类物质使用障碍的长效阿片受体拮抗剂。两者名字听起来相似，作用于相同的受体，但用途完全不同。有些患者在看全科医生时遇到过医生把两者弄混的情况，结果医生拒绝开他们以为是急救注射剂的药。
如果你察觉到谈话中有混淆，可以温和地澄清：“我问的是纳曲酮，每天吃的药片，不是纳洛酮，那个是用来逆转过量的。”
# 6. 预约与随访上的安排
纳曲酮需要定期随访：开始时以及 3 到 6 个月时做肝功能检查，第一个月里沟通副作用，辛克莱疗法还需要确认服药情况。很多初级保健诊所并没有为一种不产生收入的仿制药建立这种结构化随访的机制。对诊所来说，阻力最小的做法就是转介出去。
这是一个真实存在的系统性问题，不是患者的错。但了解这一点，就能明白为什么有些临床医生更愿意把你转到别处。
# 如何做好准备走进诊室
你能做的最有用的一件事：说得具体。不要说“我想在喝酒方面得到帮助”，而要说“我想试试纳曲酮，每天 50 mg，或者采用辛克莱疗法的针对性服药方案”。说得具体有三个作用：
- 表明你做过功课，这会让医生开药时更有信心
- 绕过“你考虑过匿名戒酒会吗？”这种常见的推托
- 让谈话变成一个具体的临床决定，而不是泛泛的“我们该试试什么？”
最好随身带上：
- 一份自我评估分数：AUDIT-C 或 AUDIT（我们在AlcoScore 与 AUDIT-C中有介绍）
- 最近的肝功能检查结果（如果有的话）
- 一份饮酒日记或应用记录，显示你最近的饮酒模式（AlcoLog 的 CSV 导出属于 Premium 功能，正是为此而设）
- 一个你想开始的具体方案（每天 50 mg，还是辛克莱疗法）
请求要简短、专业：
“我每周有 4 到 5 个晚上喝酒，每次 4 到 6 杯，我想减少。我研究过纳曲酮，想试试辛克莱疗法，也就是在喝酒前约一小时服用 50 mg。这个方案在酒精使用障碍的治疗中已经很成熟，而且这种药有仿制药。你愿意给我开吗，还是我应该去看专科？”
这样的表述一举多得：表明你是在知情的前提下同意，说出了方案的名称，把费用问题隐含其中（仿制药就意味着便宜），还提供了一个退路（转介），如果医生不太有把握，也能体面地选择它。
# 如果被拒绝了怎么办
最常见的拒绝理由以及如何回应：
“你有没有先试过自己少喝一点，或者先做心理咨询？” 这两者都可以与纳曲酮同时进行，而不是替代它。明确提出辛克莱疗法：这个方案正是为那些在继续喝酒的同时逐步消退饮酒冲动的人设计的。单靠心理咨询的成功率，低于心理咨询加药物。
“你看起来依赖得还不够严重。” 现行指南支持对中度酒精使用障碍使用药物，而不仅仅是重度。问问医生遵循的是 NICE、ASAM 还是相关的本国指南。
“这是一种作用很强的药，我们先别走到那一步。” 大多数人对纳曲酮耐受良好，它有仿制药已经十多年，还有几十年的安全数据。礼貌地提出不同意见：“你具体担心它的哪一点？据我了解，副作用通常轻微且短暂。”
“我不熟悉这种药。” 这很合理：请医生把你转介给熟悉它的人。不要把“没有专科医生可以看”当作结论；即使要等很久，这条途径也是存在的。
如果经过一次冷静、有依据的沟通之后，医生仍然拒绝，你的选择有：
- 要求把这次拒绝记录在你的病历中，并申请第二意见
- 换一家诊所或换一位医生
- 使用远程医疗（美国）或私人途径（英国、澳大利亚）。各国的具体途径请参阅如何获得纳曲酮处方。
你本不应该为一种有三十年历史、证据充分的仿制药去争取。但如果真的需要争取，坚持通常会有回报。
# 正在发生的变化
治疗缺口正在慢慢缩小。有几股力量正在朝正确的方向推动：
- 远程医疗服务（美国的 Ria Health、Oar Health、Workit Health）会常规开纳曲酮，不受全科医生知识水平这个瓶颈的限制
- NICE 指南的更新以及其他市场的类似指南，明确建议对各种严重程度的酒精使用障碍使用药物
- 患者倡导和网上社区（以辛克莱疗法为主题的论坛、康复社区）传播认知的速度，比临床培训跟上的速度更快
- “清醒好奇”（sober curious）的文化转变正在让饮酒问题从羞于启齿变成主流话题，这让患者更有可能主动询问药物治疗
趋势是积极的，但很缓慢。就目前而言，为自己争取仍然是获得治疗最可靠的途径。
# AlcoLog 如何为就诊提供支持
AlcoLog 的饮酒记录能给你处方医生想看的数据：每次饮酒的杯数、每周饮酒次数、每月总杯数，以及随时间变化的规律。历史记录视图的月度卡片布局，是就诊时一个清晰的谈话开场。导出最近 10 次饮酒记录的 CSV 是免费的；无限次导出与 PDF 报告属于 Premium 功能，方便打印或通过电子邮件发给你的医生。
“药物”卡片支持纳曲酮，以及阿坎酸、双硫仑、加巴喷丁、托吡酯、纳美芬和恢复补充剂。每种药物都有自己的颜色、通过 24 小时制时间选择器进行的服药记录、最近 24 小时的服药列表，以及以小时加分钟设置的下次服药计时器。
AlcoScore 有意不把用药情况纳入评分。这款应用的观点是：药物是你自己选择使用的工具，而不是应用应该给你打分的行为。你的服药记录是给你自己参考的，不影响你的评分。数据保存在你的设备上。
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